李 玮 白亚娜△ 胡晓斌 陈 琼 达振强 刘 鹏 程 宁 赵 迟 马 源

研究证实，围孕期服用叶酸增补剂能够降低神经管畸形的发生〔1〕。目前部分粗略数据显示叶酸服用依从性较差，严重影响了出生缺陷防治效果，阻碍国家出生缺陷率低于3‰ 的限制性指标〔2〕的实现。目前国内外对围孕期叶酸服用率没有统一的定义，多数采用自述服用率作为判断服用率高低的指标，该指标较粗、误差大。因此本研究将孕妇服用叶酸的时间全部或者部分分布于孕前一个月至孕后二个月内的服用者定义为有效服用，通过探讨影响孕妇围孕期有效服用叶酸的因素，从而提高叶酸干预效果提供科学依据。

资料与方法

1.资料来源

根据甘肃省的经济状况和地理分布，选择甘肃省定西市临洮县和白银市靖远县于2009年6月至9月开展现场调查研究。采用整群抽样的方法，以怀孕后三个月至产后一年的妇女作为研究对象，采取以医院为基础、社区入户调查相结合的方式，通过面对面的问卷调查获取相关信息。共获得有效数据2094人份。

(1)以医院为基础获取数据

调查员在各县人民医院、县妇幼保健院、县中医院以及乡镇卫生院的妇产科、儿科门诊和住院部进行调查。调查对象主要包括前来进行产前检查、产后检查、住院分娩的妇女以及进行计划免疫和就诊的一岁以内幼儿的母亲。

(2)以社区为基础获取数据

依据一县18个乡镇经济状况抽取其中四个乡镇，对其所有42个村及8个居委会中符合要求的对象逐一进行调查。调查员在当地村医的引导下，对符合标准的妇女进行入户面对面问卷调查。

2.方法

(1)调查方法及内容

调查问卷由兰州大学流行病与卫生统计学研究所设计。调查内容包括:人口社会学特征、生育史、叶酸服用情况、家人对叶酸认知情况、专业人员健康教育情况等相关内容。

(2)调查相关定义

叶酸有效服用率:孕妇服用叶酸的时间全部或者部分分布于孕前一个月至孕后二个月内，至少连续服用一周，每周服用至少五天，且每天剂量为0.4mg的孕妇占全部调查对象的百分比。

(3)孕妇认知水平附分

按照与本次课题主要内容的相关程度，以100分为满分，将叶酸相关知识与神经管畸形相关知识各占40%和60%的权重对知识点进行赋分，然后求总分，最后将总分划分为五个分数等级，即0分，≤40分，41～60分，61～80分，81～100分。

(4)孕妇家人认知水平划分

选取问卷中“家人是否知道叶酸”和“家人是否知道叶酸可以预防神经管畸形”这两道题，以均回答否为“0”，任意一道回答是为“1”，两道均回答是为“2”的标准来划分。分为0，1，2三个等级。

3.质量控制

调查问卷经预调查修改完善;所有调查人员均经过2次专题培训;现场调查中实行调查人员签名制，并由审核员对调查问卷进行复核，及时剔除不合格问卷;数据录入采用双盲法录入，并进行逻辑纠错。

4.统计分析方法

采用Epidata3.02进行数据录入，SPSS13.0软件进行数据统计学分析。

结 果

1.一般情况

在2094名调查对象中，平均年龄(26.1±4.1)岁，最小16岁，最大45岁;文化程度为小学以下者占21.9%，初中占55.4%，高中或中专占14.9%，大专及以上占7.7%;家庭年收入8000元以下者占26.5%，8000到1万者占26.1%，1万到2万者占30.7%，2万元以上者占16.7%;平均孕次为1.7次，平均产次为1.0次;403人有流产史，占19.2%;27人有出生缺陷生育史，占1.3%;5人有出生缺陷家族史，占1.7%。叶酸有效服用率为10.6%。

2.影响孕妇有效服用叶酸的单因素分析

表1 影响孕妇叶酸有效服用率的单因素logistic回归分析

表1结果显示，通过选取孕妇的年龄、文化程度、家庭收入、认知、孕次、产次、是否计划妊娠、流产史、流产次数、既往畸形生育史、家族畸形生育史、家人认知、是否接受健康教育、孕前孕后是否就诊这15个变量，分别进行卡方检验及单因素logistic回归分析。结果显示，孕妇的年龄、文化程度、家庭收入、认知、是否计划妊娠、家人认知、是否接受健康教育、孕前是否就诊与孕妇有效服用叶酸之间有关联。

3.影响孕妇有效服用叶酸的多因素分析

表2 影响孕妇叶酸有效服用率的多因素logistic回归分析

表2结果显示，通过选取单因素有统计学意义的 变量进行多因素logistic回归分析，影响孕妇有效服用叶酸的因素有认知水平、计划妊娠、家人认知水平、接受专业人员健康教育、孕前去医院检查这五个因素。

讨 论

在单因素logistic回归分析结果中，年龄、文化程度以及家庭收入均是有效服用率的影响因素，且文化程度与有效服用率呈剂量反应关系。曾有研究显示年龄、文化程度、收入状况与孕妇服用叶酸增补剂相关〔3〕。考虑到年龄、文化程度以及家庭收入与孕妇对叶酸及其相关知识的认知相关联，使得有效服用率在不同年龄、文化程度、家庭收入组呈现较为规律的变化趋势。

随着孕妇认知水平以及家人认知水平的升高，有效服用率在成倍增长，研究结果显示孕妇的认知来源主要为医生以及政府宣传，因此专业人员的健康教育是提高孕妇认知的主要途径，接受过专业人员健康教育的孕妇其有效服用率为未接受健康教育者的8.5倍。这与国内外多项相关研究报道一致〔3－5〕。开展健康教育可以有效地促进妇女服用叶酸的比例。因此，寻求开展健康教育的有效途径，实施针对育龄妇女及其家人的叶酸相关知识的宣传教育，从而提高孕妇以及孕妇家人对于叶酸相关知识的正确认知，将大力促进孕妇叶酸增补剂的服用。

计划妊娠是有效服用叶酸的影响因素，这与国内外的多项研究结果一致。李竹〔6〕等2003年的研究显示，计划妊娠和围孕期服用叶酸相关。Goldberg〔7〕等2003的研究显示，未计划妊娠和怀孕期间缺乏叶酸的保护相关。Gjergja〔8〕等2003年研究结果显示，计划妊娠率高将增加叶酸增补剂的服用率。考虑到在计划妊娠时，孕妇获得孕期保健知识的愿望较意外妊娠的孕妇强烈，因此能够在预防神经管畸形的有效时期服用叶酸。

怀孕前是否去检查是孕妇叶酸有效服用率的影响因素。提示孕前就诊能够提高孕妇的有效服用率。怀孕后就诊的孕妇，在知道其怀孕时，大多数孕妇已超过了末次月经一个月，因此错过了叶酸的有效服用时期，这与Oriol Coll〔9〕的研究一致。孕后就诊对于提高孕妇有效服用率，降低出生缺陷的发生并无重大意义。而孕前就诊能够提高孕妇的有效服用率，因此提高孕妇的孕前就诊率对于降低出生缺陷的发生有着至关重要的意义。

综上所述，提高孕妇及其家人对叶酸相关知识的认知，提高孕妇计划妊娠率及孕前就诊率能够增加孕妇在有效期服用叶酸增补剂的比例，以上的影响因素均可以通过健康教育的方式实现。因此，寻求开展健康教育的有效途径，提倡有计划有准备的生育方式，实施针对孕妇及其家人的全人群宣传教育模式，将大力促进孕妇在有效期服用叶酸增补剂。

1.Berry RJ，Li Z，Erickson JD，et al.Prevention of neural-tube defects with folic acid in China.China-U.S.Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention.N Engl J Med，1999，341(20):1485-1490.

2.中华人民共和国国务院.国家中长期科学和技术发展规划纲要(上).中国集路，2006，15(3):1-17.

3.张乐，李任李.影响育龄妇女叶酸增补的因素.国外医学.妇幼保健分册，2003(6).

4.French MR，Barr SI，Levy-Milne R.Folate intakes and awareness of folate to prevent neural tube defects:a survey of women living in Vancouver，Canada.J Am Diet Assoc，2003，103(2):181-185.

5.张乐，任爱国，李智文，等.出生缺陷高发区与低发区孕早期妇女叶酸知信行现况比较.中国生育健康杂志，2004，15(5):293-298.

6.Li Z，Ren A，Zhang L，et al.Periconceptional use of folic acid in Shanxi Province of northern China.Public Health Nutr，2007，10(5):471-476.

7.Goldberg BB，Alvarado S，Chavez C，et al.Prevalence of periconceptional folic acid use and perceived barriers to the postgestation continuance of supplemental folic acid:survey results from a Teratogen Information Service.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol，2006，76(3):193-199.

8.Gjergja R，Stipoljev F，Hafner T，et al.Knowledge and use of folic acid in Croatian pregnant women-a need for health care education initiative.Reproductive Toxicology，2006，21(1):16-20.

9.Coll O，Pisa S，Palacio M，et al.Awareness of the use of folic acid to prevent neural tube defects in a Mediterranean area.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，115(2):173-177.