刘俊，方丕华，侯煜，李晓枫，侯翠红，马坚，浦介麟，张澍

肺静脉肌袖产生的异位兴奋灶是阵发性心房颤动(房颤)的主要病因，因此，彻底的肺静脉电隔离可有效治疗阵发性房颤［1，2］。持续性房颤的机制较为复杂，包括触发和维持机制，而且维持因素即左心房电学和结构重构有更重要作用。针对持续性房颤的不同机制出现了不同的射频消融(消融)策略，如环肺静脉消融［3］、碎裂电位消融［4］、左心房内线性消融［2］、心脏迷走神经节消融等［5］。但是，目前有关持续性房颤消融终点尚未明确，消融直接恢复窦性心律(窦律)能否作为持续性房颤消融手术的终点仍存在争议［6-12］。目前大多数中心针对持续性房颤采用联合消融策略，即在肺静脉隔离的基础上增加左心房内线性消融(包括顶部线、底部线、二尖瓣环与左肺静脉之间的峡部线)、上腔静脉及冠状静脉窦隔离及碎裂电位消融等［13］。这种消融面积更加广泛的策略能否改善预后仍在研究中［12］。本研究通过比较消融术中消融直接恢复窦律和由药物和(或)电复律恢复窦律的远期临床效果，探讨消融手术中恢复窦律的必要性。

1 资料与方法

研究对象:2005-10至2010-03期间60例持续性房颤患者在我中心接受单一术消融治疗。持续性房颤定义为房颤持续时间＞7天，或持续时间≤7天但是需要药物复律或直流电复律［1］。

围手术期抗凝治疗:患者入院前接受华法林抗凝治疗1个月［目标国际标准化比值(INR)2.0～3.0］，直至术前3天改为低分子肝素抗凝治疗。术前行经食管超声检查和(或)肺静脉左心房螺旋计算机断层摄影术排除左心房内血栓形成。术中应用普通肝素抗凝，术后重新开始口服华法林治疗3个月(INR达到2.0 ～3.0)。如果患者 CHADS2积分［14］大于 2，则长期抗凝治疗。

电生理检查和消融方法:所有患者术前均签署手术同意书，均在清醒状态下接受三维电解剖标测系统CARTO XP(CA，USA)指导下的环肺静脉消融术［15］。应用十极标测导管(CA，USA)验证肺静脉与左心房完全性电学隔离。环肺静脉隔离后未恢复窦律患者增加左心房顶部消融线、左心房峡部消融线和二尖瓣环心内膜面消融线。术前心电图证实存在典型心房扑动的患者行右心房峡部消融。如上述消融后房颤不能终止者，则应用药物复律(伊布利特或普罗帕酮)和(或)体外直流电复律(300～360 J)。复发患者的再次消融均在肺静脉与左心房电传导缝隙补点消融，并检验消融线的完整性。复发患者的再次消融均在前次消融3个月后进行。

随访方案:术后3个月开始定期随访，第1年内每3个月随访1次，之后每6个月随访1次。随访内容包括电话或门诊询问房颤是否复发;24小时动态心电图检查证实是否存在房颤复发;部分患者接受远程心电图检查。房颤复发定义为随访期间24小时动态心电图和(或)远程心电图检查发现房颤/心房扑动/房性心动过速发作持续时间≥30 s。

统计学方法:正态分布的定量资料以均数±标准差表示，变量间的比较采用Student’s t-检验。非正态分布的定量资料以中位数(5% ～95%分位数)表示，变量间的比较采用Wilcoxon’s秩和检验。离散性变量应用卡方检验或Fisher’s确切概率法检验，以比值表示。P＜0.05为差异有统计学意义。统计分析应用SAS统计软件。

2 结果

基线特征:60例患者的基线资料见表1。在平均28(4～56)个月的随访期内消融治愈率为58.3%(35/60)。随访期间复发者为25例，其余35例为无复发者，无复发者术后3个月口服胺碘酮比例稍高于复发者(P=0.0484)，差异有统计学意义。(表1)

恢复窦律方式与随访结果:在首次消融术中，60例患者中仅有13例(21.7%)消融直接恢复窦律，41例(68.3%)在完成消融后应用药物和(或)电复律恢复窦律(药物复律15例，电复律15例，药物+电复律11例)，只有6例(10%)未能恢复窦律。首次消融后29例复发的患者中7例接受第二次消融治疗(其中3例消融直接恢复窦律，2例药物复律，1例电复律，另1例药物+电复律失败)，22例患者不接受第2次消融，而进行药物治疗。第二次消融后再复发的5例患者中2例接受第三次消融术(1例消融直接恢复窦律，1例应用药物+电复律)，3例未接受第3次消融。

表1 60例患者基线资料

在总共69例次消融术中，17例次(24.6%)消融直接恢复窦律，45例次(65.2%)通过药物复律和(或)电复律［手术结束时在69例次消融术中62例次(89.9%)恢复窦律］，7例次(10.1%)未能恢复窦律。通过消融直接恢复窦律患者与通过药物和(或)电复律患者随访期消融治疗成功率相似［52.9%(9/17)vs 48.9%(22/45)，P=0.78］，差异无统计学意义。7例未能恢复窦律患者中2例术后6个月恢复窦律(1例口服胺碘酮+替米沙坦，1例口服普罗帕酮+培哚普利)，5例仍为房颤。恢复窦律者较未能恢复窦律者随访消融治疗成功率较高［50.0%(31/62)vs 28.6%(2/7)，P=0.43］，但差异无统计学意义。

3 讨论

房颤的机制包括触发和维持机制。触发因素主要是肌袖病灶(肺静脉、上腔静脉、冠状静脉等)内异常电活动驱动房颤形成，维持机制包括左房电学和结构重构、自主神经影响等。触发因素是阵发性房颤的主要机制，因此针对触发因素的肺静脉电隔离策略能有效的治疗阵发性房颤［2］。由于维持机制相对复杂且在持续性房颤起到重要作用，持续性房颤消融治疗成功率低于阵发性房颤。环肺静脉消融治疗持续性房颤兼顾了去除房颤触发和维持两种因素［3］。我们在环肺静脉消融策略的基础上增加左房顶部、二尖瓣峡部和二尖瓣环心内膜面消融及碎裂电位消融，以企提高消融成功率。

持续性房颤的消融是否以恢复窦律作为消融终点一直存在争议，原因主要有:持续性房颤通过消融直接恢复窦律的成功率较低。Oral等［9］对100例慢性房颤患者进行碎裂电位指导下的消融，仅有12%患者通过消融恢复窦律。Oral等［16］对77例慢性房颤患者行环肺静脉消融，消融直接恢复窦律仅为16%。Haissaguerre等［7］采用联合策略对178例慢性房颤消融，仅有37.1%消融恢复窦律。Nademanee等［4］应用标测碎裂电位消融治疗慢性房颤的初次消融手术中消融恢复窦律成功率为62.5%。O’Neill等［11］应用步进式策略的首次消融中70.6%患者通过消融恢复窦律。如上所述，通过单一射频消融术式恢复窦律仅10% ～20%;采用联合术式虽然可以提高窦律的转复率，但也只有37.1%～70.6%。本研究中通过射频消融首次消融直接恢复窦律仅为21.7%，而且10.1%患者即使增加药物复律和(或)电复律亦不能恢复窦律。由此可见，大多数持续性房颤仅仅通过消融难以恢复窦律。

如果以消融恢复窦律作为持续性房颤的消融终点，则有可能会导致消融不足或消融过度。由于目前房颤的机制仍不十分明确，“彻底”消除促发房颤的触发因素和相关基质是保证消融成功的基础。如果在消融过程中因恢复窦律而终止手术则可能导致消融不彻底。Haissaguerre等［7］对60例慢性持续性房颤患者进行步进式消融发现:仅仅行肺静脉电隔离后房颤终止率为5%，增加左房内线性消融后房颤终止率增加到25%，再增加冠状窦或上腔静脉消融后房颤终止率增加到53%。相反，如果因消融未能恢复窦律而反复多部位消融则可能导致消融过度。Oral等［10］对85例慢性长时程持续性房颤患者进行左房和冠状窦内碎裂电位消融后仅有22.4%房颤终止，剩余患者随机分配到右房碎裂电位消融组和电复律组;尽管在右房消融后1例房颤终止，但在随访期两组间维持窦律成功率无差别，而且手术时间和X线透视时间均增加。

基于“房颤触发房颤”的理论［5，17］，恢复窦律可以促进心房“良性”再重构，从而保证和提高长期随访的成功率。恢复窦律后，心房肌不应期延长，心房肌电传导离散度缩小，心房内折返不易形成，房颤波逐步湮灭，窦律得以维持［1，18］。因此，消融手术结束时应尽量恢复窦律。尽管这是持续性房颤消融治疗成功的重要条件，但是本研究显示消融恢复窦律和药物/电复律的远期疗效并无显著差别，这提示复律方式对远期疗效并不重要。因而，术中不必将房颤自行终止作为射频消融的终点。另外，本研究发现消融未恢复窦律患者采用药物和(或)电复律可提高长期随访的成功率。Oral等［10］报道的慢性房颤消融术中初次消融恢复窦律者随访期内成功率为74%，而未恢复窦律者成功率仅为24%;未恢复窦律患者即使增加右房碎裂电位消融后随访期成功率仅为30%;二次消融中恢复窦律者随访期间成功率89%，未恢复窦律者随访期成功率仅为52%，未恢复窦律患者即使增加右房碎裂电位消融后随访期成功率仅为58%。Lim等［8］报道的持续性房颤首次消融恢复窦律者复发率为44%，而消融未恢复窦律复发率高达72%;二次消融中恢复窦律者成功率高于未恢复窦律者(95%vs 57%)。Oral等［16］治疗慢性房颤虽然首次消融未恢复窦律患者均应用药物复律和(或)电复律成功，但是术后3个月内仍有23%患者需要再次电复律治疗，1年随访成功率仅为74%。由此可见，持续性房颤消融手术中恢复窦律与随访期内房颤低复发率密切相关。但是，目前报道的病例数较少，尚需要大样本研究结果印证。

在射频消融治疗持续性房颤中通过消融恢复窦律成功率较低，术中未恢复窦律患者应用药物复律和(或)电复律可提高和保证长期随访消融治疗成功率。

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