韩崇悦，杨 丽

目前，糖尿病已成为我国继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。随着医学模式的转变，糖尿病治疗已由单纯的药物治疗发展到综合防治、社区治疗督导和自我护理的综合形式。为了寻求有效的社区治疗措施，提高糖尿病患者的知识知晓率、遵医率和控制率，使患者具有良好的遵医行为，提高临床疗效，减少并发症，我院药剂科开展社区糖尿病患者药学服务的研究，探索在社区开展临床药学服务的模式，指导和监督患者合理用药。

1 对社区糖尿病患者开展药学服务研究的必要性

据文献报道［1］，近50%的患者对糖尿病的基本知识缺乏了解，如有关饮食控制的目的［2］、使用胰岛素和降糖药的方法及如何预防低血糖的发生等;超过一半的糖尿病患者不知运动疗法的实施及注意事项，未掌握尿糖、血糖的检测方法及注意事项［3］;另有1/3的患者不能遵照医嘱用药，70%的患者自我管理能力较弱。另一研究发现［4］，糖尿病患者中有80%不能正确地进行胰岛素治疗，73%不遵从饮食指导，45%不定期查血糖。

此外，调查显示［1］，有74.3%的糖尿病患者希望了解自身所患的疾病、治疗效果和可能发生的变化;56.2%的患者希望得到去除疾病诱因、预防并发症方面的帮助;69.52%的患者愿意获得饮食和运动的详细教育资料。糖尿病患者健康知识缺乏及强烈的健康获得信念，使得社区糖尿病健康教育势在必行。早在1989年，第42届世界卫生大会要求各成员国重视糖尿病的防治［5］;1995年世界糖尿病日的主题就是糖尿病教育，而1996年国际糖尿病联盟已将糖尿病教育列为糖尿病五项基本治疗措施之一［6］。

糖尿病控制不良可引起多种并发症，甚至导致残疾和威胁生命，这是目前大力开展糖尿病健康教育的主要原因。所谓糖尿病健康教育，就是指向糖尿病患者传授糖尿病知识和控制病情的技巧，以及培养他们对待病情的正确态度和行为，使他们得到良好的代谢控制及获得满意的生活质量［7］。可见，糖尿病健康教育是非药物治疗和药物治疗的基础与必要条件。由于糖尿病是终身性疾病，所以将糖尿病的健康教育从医院延伸到社区，是降低发病率、减少并发症、减轻经济负担的重要举措。社区糖尿病健康教育对象不但包括一般人群、糖尿病患者及家属，还包括社区医务人员。

为此，我院药剂科开展社区糖尿病患者药学服务研究，在社区开展糖尿病系列健康讲座，为社区提供药学服务，使糖尿病患者掌握糖尿病防治的基础知识，做到早预防、早诊断、早治疗，提高生命及生活质量，促进健康。药学服务的意义在于帮助患者控制血糖，防止代谢紊乱，延缓并发症的发生，提高生活质量。

2 研究方法——药学服务模式的探索

2.1 社区医院窗口药学服务模式探索 我院在西三旗育新小区开设门诊部，一方面将医疗服务送进社区，解决社区患者就医难问题;另一方面，也是医院临床药师开展社区药学服务的一个窗口，医院药师直接面对患者，提供合理用药服务。

2.1.1 合理选择药物 根据患者疾病状况和自身特点，为患者提供选择药物的合理建议。

首先，应明确患者的糖尿病类型，根据具体病情选择合适药物，如口服降糖药，主要适用于在饮食治疗和体力活动基础上的2型糖尿病患者。正在用胰岛素治疗的1型糖尿病患者，也可联合使用部分口服降糖药治疗。

目前，我国临床使用的口服降糖药主要有5大类:①磺脲类降糖药(胰岛素分泌刺激剂):适用于2型糖尿病，且具有一定的胰岛素分泌功能、经过饮食及运动疗法血糖未控制、血糖(尤其是空腹)较高、非肥胖者;②格列奈类(非磺脲类胰岛素分泌刺激剂):适应证同磺脲类，也用于磺脲类药物失效的2型糖尿病患者;③双胍类:适用于2型糖尿病，肥胖或超重者，儿童及青少年患者，食欲明显增强者;④噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂):适用于2型糖尿病，具有明显胰岛素抵抗证据及伴有多囊卵巢综合征者;⑤α-糖苷酶抑制剂:适用于2型糖尿病，及空腹血糖不高而餐后血糖升高者［8］。

另外，胰岛素治疗主要适用于1型糖尿病、2型糖尿病中口服药治疗无效者，急性并发症或严重慢性并发症，手术、感染、外伤等应激情况，伴有结核病等的严重疾病，肝肾功能衰竭，妊娠糖尿病，以及继发性糖尿病(胰腺切除、肾上腺皮质激素增多症、慢性钙化性胰腺炎等)。

2.1.2 指导正确使用口服降糖药 为了长期稳定地控制血糖，减少并发症，提高生活质量，糖尿病患者应具有良好的遵医行为，药师也应协助医师，指导患者正确服药。

社区糖尿病患者以老年居多，常合并其他疾病，在使用降糖药的同时需要为患者考虑更多因素，指导其正确使用药品。

对于降糖药，服药时间对于血糖的控制与稳定尤为重要，因此，在调配口服降糖药时，应对患者特别交代服药时间，以保证药物疗效的正常发挥，避免低血糖或高血糖的发生。如:磺脲类降糖药应餐前半小时服用;格列奈类降糖药应进餐服药，不进餐不服药，餐前即刻服用;双胍类降糖药宜餐前半小时服用，但有胃肠道反应者可改为餐中或餐后服用;噻唑烷二酮类降糖药，服药时间可以灵活掌握，但应相对固定，还应强调通常用药2～4周后方能起效;α-糖苷酶抑制剂类降糖药需与第一口饭同时服用或餐前即刻嚼服。

对于一些细节，药师也应特别提醒患者，如:磺脲类降糖药应从小剂量开始应用;对伴有肾功损害的患者，应该服用格列喹酮;磺脲类降糖药作用强，低血糖是最严重的副作用，老年患者更应警惕;双胍类及α-糖苷酶抑制剂都有胃肠道反应，患者可能有一个耐受的过程，若无法耐受，应调整治疗方案;用药剂量不应超过极量，不建议3种及3种以上的口服降糖药合用来控制病情。

在日常调剂工作中，对于新诊患者，药师应给予更多的关注，尽量详细了解其病情，以便帮助判断药物选择的准确性，正确使用降糖药，避免药物不良反应的发生。

2.1.3 指导正确使用胰岛素 与口服降糖药相比，注射胰岛素操作相对复杂，且注射时的疼痛使得糖尿病患者往往很不愿意接受胰岛素治疗，这就需要药学人员配合医生、护士，积极对患者进行教育和宣传，打消胰岛素的使用顾虑。

首先，应告知糖尿病患者注射胰岛素是病情需要，注射一段时间后不会上瘾，待病情控制好时可以减量，甚至停用;还应让患者了解及早使用胰岛素有益于保护体内尚存的胰岛功能，有助于防止病情的进展［9］;应指导糖尿病患者正确掌握注射胰岛素和保存胰岛素的方法;对于老年患者尤其要叮嘱胰岛素用量的准确性，应遵医嘱，定期监测血糖，预防低血糖的发生，特别关注凌晨低血糖的发生，以免威胁生命安全。

2.2 社区系列专题讲座药学服务模式探索 医院药师在社区开展针对糖尿病患者的系列健康教育讲座，可使患者掌握较为系统的知识，提高自我监护能力与生活质量，消除错误观念和治疗误区，调动患者治疗的积极性。

我院药师针对糖尿病患者特点，通过专题讲座服务模式对患者疾病控制与疗效影响进行研究。系列健康教育讲座共分4个部分，包括糖尿病概论、口服降糖药的治疗、正确认识胰岛素及糖尿病患者的自我监测。每次活动均为患者准备了多种宣传资料，包括糖尿病常识介绍、医院现有降糖药品种介绍、饮食和锻炼小窍门等。

讲座过程中，药师与患者可以面对面地交流，药师解答患者提出的问题，及时了解患者用药情况，使用药更安全有效。系列讲座为药师与患者沟通提供了渠道，为患者之间交流提供了平台。

在系列讲座前后，我院药师针对参与活动的糖尿病患者及其家属，进行与糖尿病相关知识的调查，以便考察药学服务的效果。

3 结果

我院药师在育新小区举办了4次系列健康教育讲座，先后共有90多人次参加，其中20人全程参与。讲座过程中共发放调查问卷30份，回收有效问卷22份，有效回收率73.3%。

参加健康教育讲座的人员均通过我院的通知自主加入，均为离退休老年患者。调查问卷结果显示，填写调查问卷的人员均为糖尿病患者，其中男10人，女12人;大专以上学历14人，高中学历4人，初中学历1人，小学水平3人;血糖控制好(空腹血糖＜7.1 mmol/L)7人，控制一般(空腹血糖7.1～7.8 mmol/L)6人，控制差(空腹血糖＞7.8 mmol/L)9人;只患有糖尿病4人，伴有其他并发症18人;长期坚持健康饮食14人，不能坚持8人。全部患者不吸烟;保证适宜活动及锻炼20人;不用药物，靠饮食控制3人，服用口服降糖药8人，注射胰岛素5人，胰岛素与口服药联合使用6人;能定期监测血糖20人。比例见图1。

图1 调查结果比例图

调查问卷中特别设置了获得糖尿病知识的途径，以了解患者目前真实情况，结果见表1。

表1 患者获得糖尿病知识的途径(合计37人次)

系列讲座之后，患者反馈很好，很多人索要发放的知识材料和授课讲义，并一再表示课讲的好，通俗易懂，对他们真正有所帮助。结果显示，患者对系列讲座的满意度很高(＞90%)。

4 讨论

4.1 在社区医院窗口药学服务中，医院药师应对患者做用药指导，使患者明确掌握药物的选择、使用方法及剂量，提高患者对医嘱的依从性，使患者较好地控制血糖。

4.2 系列健康讲座过程中发现，糖尿病患者非常需要普及糖尿病的基本知识，虽然参加活动的患者文化水平普遍较高，但是血糖控制差者所占的比例也很高，主要原因是大家对糖尿病知识不太了解，存在很多误区。很多患者(包括家属)，虽然对每次检查项目和结果都有记录，但是对这种普及化的教育及指导接触很少。调查结果显示，医疗机构组织的健康教育不够深入，患者获得知识的途径多为宣传资料，提示我们在做健康教育讲座的同时，应采取丰富多彩的教育形式，如宣传材料、板报、照片、图片、幻灯、音像教材、实际操作演示等，将其与专题讲座结合起来，可以使所有的受教育者在理解基础上强化记忆，达到事半功倍的效果。

4.3 通过对社区糖尿病患者提供药学服务方法和效果的探索，提示药学服务对于改善患者的用药依从性和控制血糖有很大的帮助，我院将更加深入开展这项工作，如给糖尿病患者建立健康档案，跟踪干预全程治疗及日常保健，组织糖尿病患者到内分泌病房参观，以便对糖尿病及其并发症的危害有感性的认识。我院还将投入到一级预防工作中，让糖尿病的易发人群及更多群众了解糖尿病，重视预防，为节约卫生资源、提高群众的身体素质而不断努力，为真正实现人人享有卫生保健的全球卫生战略目标贡献力量。

［1］ 范海萍，刘彦.糖尿病健康教育［J］.广西医科大学学报，2001，6(18):181.

［2］ 李秀娟，任玉琴，罗裔兰.糖尿病患者饮食教育与观察［J］.实用医学杂志，2008，24(22):3967-3968.

［3］ 余桂芳，李娟，蓝颖茹，等.糖尿病患者对糖尿病知识掌握程度的调查分析［J］.实用医学杂志，2008，24(11):1998-1999.

［4］ 杨德森.行为医学［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1999:487.

［5］ 李明子.糖尿病教育及其经济效益［J］.国外医学:医院管理分册，2000，17(1):7.

［6］ 田艳君，於丽红.糖尿病的社区健康教育［J］.现代中西医结合杂志，2002，11(22):2305.

［7］ 黄梦斐，黄群，曾慧兰.2型糖尿病患者自我管理教育的观察［J］.实用医学杂志，2009，25(5):925.

［8］ 阮国虎，菅凌燕，李玉灵，等.糖尿病治疗药物的研究进展［J］.实用药物与临床，2007，10(1):56-57.

［9］ 叶礼红，潭劼，徐晓华，等.不同疗程胰岛素强化治疗对口服降糖药失效的糖尿病患者胰岛β细胞功能的保护作用［J］.中国医药，2010，5(4):323-324.