董有静，王俊星，章晓慧

单肺通气(OLV)因能提供清晰的手术野以利手术操作及能保护健侧肺而成为胸科手术常用的通气方法。但这一非生理性通气方法可能会引起通气/血流比失衡、肺内分流增加、PaO2降低等反应。缺氧性肺血管收缩(HVP)是肺循环缺氧状态下重要的自身调节保护机制［1］，它可使非通气侧肺小动脉收缩，肺血管阻力增加，使血流向通气侧转移，从而纠正失调的通气/血流比，降低Qs/Qt，维持正常的脉搏血氧饱和度(SpO2)。临床上常用的吸入性麻醉药均对HPV有不同的抑制作用，使肺内分流增加。本研究拟观察地氟醚与丙泊酚的不同配伍对单肺通气时肺内分流的影响，为OLV麻醉方法在临床的正确选择提供依据。

1 一般资料

1.1 临床资料 选择择期行中、下段食管癌根治术成年患者45例，心肺功能未见异常，无心血管、肝、肾等疾病，年龄45～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为3组:丙泊酚组(P组)，地氟醚-丙泊酚组(DP组)和地氟醚组(D组)，每组15例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导与维持 麻醉前30 min肌注咪达唑仑3 mg、阿托品0.5 mg。麻醉诱导均采用咪达唑仑 0.1 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg，相继静脉注射后，施行快速双腔支气管导管插管，用听诊法确定导管位置合适后，接Drager Primus麻醉机行机械通气，吸入50%氧气。双腔支气管导管男性用F37，女性用F35。行桡动脉穿刺置管、右颈内静脉穿刺置管，备测压及采血分析使用。麻醉维持:P组用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)微泵输注和50%N2O维持;D组用1.3MAC地氟醚和50%N2O;DP组用丙泊酚3 mg/(kg·h)微泵输注，同时吸入0.7MAC地氟醚和50%N2O维持。三组患者术中间断加用芬太尼和阿曲库胺。双肺通气时潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率10～12 bpm，吸呼比为1∶2，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～45 mmHg;OLV时各参数基本不变，仅调节呼吸频率，以保证PETCO2于正常范围。

1.2.2 监测 用PM-6000插件式多参数监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)监测心电图、心率、MAP、脉搏血氧饱和度，用Drager Primus麻醉呼吸机监测气道压(Paw)、地氟醚呼气末浓度;分别于平卧位双肺通气15 min(T0)、右侧卧位双肺通气15 min(T1)、单肺通气15 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、90 min(T5)进行动脉血及混合静脉血血气分析，计算Qs/Qt。

1.3 统计学分析 用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示。组间比较采用成组t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较 三组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 三组患者围术期实验阶段各时点的MAP、HR、PaO2和Paw 见表1。

2.3 肺内分流的变化 见表2。三组患者的肺内分流有相同的变化趋势，TLV时Qs/Qt组间差异无统计学意义;OLV期间(T2～T5)Qs/Qt与TLV(T0)时相比有明显增高(P＜0.05)，且D组明显高于P组和DP组(P＜0.05);但P组与DP组相比差异无统计学意义。三组OLV各时的PaO2较TLV时下降(P＜0.05)，但仍在安全范围内。

表1 两组呼吸循环各指标的比较(n=15)

表2 三组Qs/Qt的比较(%)

3 讨论

单肺通气期间，减少肺内分流、预防低氧血症的最重要机制是HPV，即非通气侧缺氧肺泡内因氧浓度降低所致局部缺氧区域的肺血管收缩，肺血管阻力增加，从而使分布至缺氧部分肺的血流减少。而 HPV主要受体位、血管扩张药物、麻醉药及酸碱失衡的影响。在体位不变、未用血管扩张药物及无酸碱失衡的情况下，所用麻醉药可直接影响Qs/Qt的变化。

选择术前无限制或阻塞性通气功能障碍、肺功能无异常的食道癌患者，排除肺内占位病变者的原因:一方面，右肺血流量比左肺多10%，OLV期间右肺萎陷低氧血症的发生率较左肺高［2］，而中、下段食管癌根治术常规为右侧卧位左开胸，避免因左右侧卧位的不同，造成通气/血流(V/Q)的变化，同时也保证手术操作的一致性，减少对非通气侧肺的影响。有研究表明，不同侧开胸手术可能对HPV的影响不同［3］。另一方面，肺内占位性病变时，肺叶内往往存在大小不等的真行分流区。

与T0时比较，三组T1时 Qs/Qt升高，PaO2降低，这是由于侧卧位时下垂肺的血流增加，而受肌松药和腹腔脏器的影响，膈肌舒张受抑制，下垂肺通气量下降，造成VQ比例失调，未经氧合的混合静脉血增加，氧分压下降。本研究OLV期间，三组Qs/Qt逐渐降低，PaO2逐渐升高，表明OLV过程中，HPV的作用随时间而逐渐增强，非通气侧血流量持续下降所致。Kerr等［4］认为，以6～12 mg/(kg·h)的速度输注丙泊酚，对肺内分流和动脉氧合无明显抑制。本研究P组以4～8 mg/(kg·h)的速度输注丙泊酚，使用剂量在此范围内，因此，当由双肺通气转成单肺通气后，虽然Qs/Qt出现增加，但其增加程度未超出生理范围。有学者［5－6］研究发现，常用的吸入麻醉药(包括地氟醚)均能增加肺内分流，降低氧合力，其抑制 HPV的程度和吸入浓度呈正相关。0.83～1.66 MAC地氟醚剂量依赖性降低平均动脉压(MAP)，升高HR，但低浓度(如 ＜0.83 MAC)对 HR 无明显影响［7］。Karzai等［8］发现，对猪实施OLV 时，给予1 MAC 地氟醚引起动脉氧合下降的幅度比丙泊酚麻醉时更明显。随后的研究发现，增加地氟醚浓度(0.5、1.0或1.5 MAC)时，心输出量(CO)呈剂量依赖性下降，Qs/Qt亦减少［9］。本研究发现，DP组地氟醚麻醉OLV时，PaO2有所下降、Qs/Qt有所增加，但与P组比较，Qs/Qt增加幅度不明显，提示0.7 MAC地氟醚对HPV抑制程度轻微;D组地氟醚麻醉OLV时，PaO2下降明显、Qs/Qt明显增加，但与P组和DP组比较，Qs/Qt增加幅度显著，提示1.3 MAC地氟醚对HPV抑制程度显著，地氟醚对HPV的抑制与药物剂量有关。其原因可能是由于0.83～1.66 MAC地氟醚能产生对心血管功能和心肌收缩力的剂量依赖性抑制，使左心室搏出量下降，但由于HR加快以及体循环阻力下降，故CO仍可维持不变。因此，1.3 MAC地氟醚在CO降低从而增强HPV效应与直接抑制HPV效应这个平衡中，后者更为显著，使Qs/Qt增加。本研究发现，患者一旦出现血压下降，则给予快速输液纠正，就可避免因CO较大幅度降低而掩盖地氟醚抑制HPV效应的可能。

丙泊酚是一种起效快、维持时间短、恢复迅速、不良反应少的静脉麻醉药，不仅能使患者气道平滑肌松弛，改善通气条件，而且对 HPV抑制作用轻微，对Qs/Qt影响小，对肺脏有保护作用［10］。吸入麻醉药可控性优于静脉麻醉药，也广泛应用于临床麻醉。丙泊酚与异氟醚复合后，所需麻醉气体浓度降低，麻醉深度容易掌握，并且由于丙泊酚对肺的保护作用，对分流的影响明显降低，因此，在开胸手术中，静吸复合麻醉尤为普遍。

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