张其亮 滕学仁

青岛市市立医院（东院区）骨科（青岛 266071）

关节镜下前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）重建术是治疗膝关节ACL损伤的首选方法。目前，临床常用的移植物主要有自体骨－髌腱－骨（B-P-B）、腘绳肌腱及异体骨－髌腱－骨三种。自体骨－髌腱－骨（B-P-B）生物力学性能好，抗拉强度高、骨－骨界面愈合快，愈合牢固，但并发症多；自体腘绳肌腱取材比较方便，不损伤伸膝结构，供区并发症少；异体骨－髌腱－骨不损伤自体组织，手术创伤小，但有疾病传播的危险、免疫反应、延迟愈合、易于感染等缺点。目前对上述移植物重建前交叉韧带方法临床疗效的横向比较研究较少。鉴于此，本研究选择了青岛市立医院骨科2006年1月至2010年1月期间获得完整随访的单纯前交叉韧带损伤患者159例，分析比较三种移植物重建前交叉韧带损伤的早期疗效，为临床医生选择韧带重建材料提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例选择标准与分组

确诊的单纯前交叉韧带损伤患者，或者前交叉韧带损伤合并半月板损伤或软骨损伤患者，术后严格按照康复计划完成康复训练，并要求随访超过18个月。排除并发内外侧副韧带损伤或者后交叉韧带损伤患者。

按所选移植物分为3组：A组：自体腘绳肌腱组，共63例；B组：自体骨－髌腱－骨组，共36例；C组：异体骨－髌腱－骨组，共34例。三组性别、年龄、损伤部位、受伤到手术时间等均无明显差异。

1.2 手术方法

1.2.1 一般的关节镜检查与镜下手术

硬膜外麻醉，平卧位，行关节镜检查，明确诊断并处理并发疾病。

1.2.2 取移植物

自体腘绳肌腱割取：胫骨结节下3厘米、偏内侧2厘米做一切口，长5厘米，切开皮肤和深筋膜，显露并翻开鹅足。用血管钳将股薄肌腱和半腱肌腱止点端游离，分别用2# ETHIBOND编织线缝合肌腱尾端，闭环取腱器取出肌腱，备用。

自体髌腱切取：采取双横切口切取自体髌腱，先自髌腱髌骨止点处横行切开，切口长5厘米，显露髌腱髌骨止点，以TPS切取髌腱中1/3附着处之髌骨骨块，骨块直径约10～11 mm、长约20 mm，同法切取胫骨侧髌腱附着点处骨块，备用。

异体骨－髌腱－骨由中国人民解放军骨科研究所组织库提供。

1.2.3 移植物处理

自体腘绳肌腱：修整肌腱，编织缝合肌腱游离端后，将肌腱穿入内置钢板的尼龙线襻中，两个肌腱对折，在ETHIBOND上穿入牵引线，测量肌腱直径，备用。

自体髌腱和异体髌腱：将自体或者异体髌腱两端附着之骨块修整成直径约10～11 mm、长约25 mm，骨块钻1 mm孔，穿4#胸骨缝合钢丝备牵拉用。

1.2.4 胫骨隧道制作

清理前交叉韧带断端，保留其胫骨和股骨侧残端约0.5 mm，采用前交叉韧带止点定位器明确其胫骨隧道方向及入点。经导引器钻入直径2.5 mm的导针，选择与移植物直径相同的空心钻头钻制胫骨骨道（半腱+股薄肌腱8～9 mm，B-PT-B 9～10 mm）。

1.2.5 股骨隧道制作

经胫骨骨道置入股骨骨道定位器，膝关节屈曲约80°位，经定位器用2.5 mm导针在股骨外髁壁前交叉韧带等长点（左膝11点，右膝1点）处钻入股骨髁导针，钻透股骨外髁皮质。直径4.5 mm空心钻头打穿股骨外髁皮质，测量骨道深度，根据腱隧道的深度 = 股骨骨道全长－内置钢板袢长+6 mm计算出腱隧道深度（内置钢板翻转后移植肌腱进入股骨上端骨道内的深度以20～25 mm为最佳），应用相应直径的空心钻钻制股骨腱隧道。

1.2.6 移植肌腱的植入与固定

自体腘绳肌腱固定：利用导引针牵引移植物，自胫侧骨道进入，至股骨侧骨道内口直至将牵引线引出股骨侧皮肤，镜下明确移植肌腱已进入股骨骨道后，将内置纽扣翻转，手力牵引胫骨侧牵引线，全范围屈伸膝关节5次，确定内置纽扣钢板固定可靠后，对肌腱进行有效地预张、应用Intrafix 固定胫骨端，镜下再次明确肌腱位置并探测肌腱张力，屈伸活动膝关节证实无髁间撞击，抽屉试验及Lachman试验均为阴性后，关闭切口，关节腔内注射镇痛药物后结束手术。

自体、异体髌腱的固定：将B-PT-B复合体引入胫骨隧道、关节腔及股骨隧道中。Smith-Nephew钛合金挤压螺钉拧入骨隧道，与B-PT-B股骨端的骨块进行挤压固定，屈膝30°收紧重建韧带并由助手做相应的抽屉试验，挤压螺钉固定胫骨隧道内骨块。用探钩测试重建韧带张力良好，关节稳定性试验阴性，活动膝关节无髁间撞击。

1.2.7 康复计划及随访

术后进行系统的康复。手术后12天拆线，出院后每2周进行门诊复查，给予康复指导，6个月后改为每1个月复查一次，1年后每半年复查一次。

1.3 疗效评价

1.3.1 一般情况

患者手术时间、住院时间、术后并发症（发热、手术后膝关节肿胀情况，髌前疼痛、下肢静脉血栓形成等）情况。

1.3.2 膝关节活动度（ROM）

手术后18个月进行膝关节活动度检查：伸膝时患健侧差别≤3°为正常，3°～5°为轻度异常，6°～10°为中度异常，>10°为重度异常；屈膝时差别≤ 5°为正常，6°～ 10°为轻度异常，11°～ 25°为中度异常，>25°为重度异常。

1.3.3 膝关节稳定性

采用前抽屉试验、Lachman试验（近伸膝位推拉试验）和Pivot-shift试验（轴移试验）检查膝关节稳定性。根据Müller分级方法，前抽屉试验和Lachman试验的评分如下：胫骨向前移动0～5 mm计为1度，6～10 mm为2度，>10 mm为3度。以大于1度判为阳性。Pivot-shift试验评分如下：0度，无轴移现象；1度，胫股间有滑动感；2度，有跳动感；3度，有一过性的绞锁。以1度以上判为阳性。

1.3.4 Lysholm评分

Lysholm膝关节评分是一种问卷式的主观评分系统，共有8项，包括跛行（5分）、需要支持（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上下楼（10分）和下蹲（5分），满分为100分。

1.3.5 IKDC评分

采用IKDC（International knee documentation committee）评分表，总分100，分为症状、功能和体育活动三个部分。

1.3.6 韧带稳定性

应用KNEELAX3测定膝关节在30°及90°位置上，胫骨相对于股骨的位移。测量由同一医师进行，以健、患双侧肢体位移差值为KNEELAX3测量结果，连续测量3次取平均值。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件对随访结果进行统计，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行两两比较，计数资料采用χ2检验进行两两比较，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

表1显示：三组的住院时间、术后发热天数、术后下肢静脉血栓形成的例数比较未见明显差别（P> 0.05）。自体腘绳肌腱组和异体骨－髌腱－骨组术后未见明显髌前疼痛情况，自体骨－髌腱－骨组髌前疼痛的发生率为13.89%，显著高于自体腘绳肌腱组和异体骨－髌腱－骨组（P < 0.05）。异体骨－髌腱－骨组术后需行关节穿刺的病例的比率显著高于自体腘绳肌腱组和自体骨－髌腱－骨组（P <0.05），后两组之间比较无明显差别（P > 0.05）。异体骨－髌腱－骨组的手术时间显著短于自体腘绳肌腱组和自体骨－髌腱－骨组（P < 0.05）。异体骨－髌腱－骨组有1例发生严重感染，经关节镜下清理后感染控制，但肌腱崩解，导致移植失败。

表1 各组前交叉韧带损伤患者术后一般情况

2.2 膝关节活动度

表2显示，术后18个月，三组膝关节屈曲及伸直活动情况无显著差异（P > 0.05）。

表2 术后18个月各组患者膝关节活动情况（例）

2.3 膝关节稳定性

表3显示，术前三组前抽屉试验、Lachman试验和Pivot-shift试验阳性比例均无明显差别（P >0.05），术后18个月亦无明显差别（P > 0.05）。但各组术后18个月前抽屉试验、Lachman试验和Pivot-shift试验阳性比例显著低于术前（P < 0.01）。

2.4 Lysholm评分

表3显示，三组术前Lysholm评分比较均无显著差别（P > 0.05），手术后18个月亦无显著差别（P> 0.05）。但各组术后18个月Lysholm评分显著高于术前（P < 0.01）。

2.5 IKDC评分

表3显示，三组术前IKDC评分比较均无显著差别（P > 0.05），手术后18个月亦无显著差别（P> 0.05）。但各组术后18个月IKDC评分显著高于术前（P < 0.01）。

2.6 Kneelax3检测韧带稳定性

表3显示，术前三组Kneelax3检测结果比较无显著差别（P > 0.05），术后18个月组间比较亦无显著差别（P > 0.05）。但各组术后18个月30°和90°时膝关节的位移均显著小于术前（P < 0.01）。

表3 三组患者手术前后关节稳定性、Lysholm评分、IKDC评分及Kneelax3检测结果

3 讨论

前交叉韧带是膝关节重要的静力与动力性稳定结构，ACL断裂将严重影响膝关节的稳定性且加速膝关节退变的发生，如骨性关节炎、半月板损害。目前，关节镜下重建ACL被认为是治疗ACL损伤的标准手术方法并广泛应用［1］。长期以来，韧带移植物的选择一直是讨论的焦点之一。理想的移植物应易于获取；具有可靠的强度便于术后早期功能锻炼；无与供区相关的并发症；可重建止点结构、恢复生物力学特性以及神经反射功能；同时，长期使用效果良好。目前尚无完全符合上述条件的移植物。临床上，自体腘绳肌腱、自体骨－髌腱－骨及同种异体骨－髌腱－骨是最为常用的三种移植材料。

从解剖生理学和生物力学角度看，两端带骨块的中1/3髌腱（B-PT-B）是前交叉韧带较为理想的替代材料。自体骨－髌腱－骨不仅具有长度和ACL相当、抗拉强度高等良好的生物力学特性，而且两端带有骨块，易于固定和愈合，正因如此，自体骨－髌腱－骨一度被认为是前交叉韧带重建的“金标准”［2］。然而，随着研究的进展，四股腘绳肌腱越来越被认同，四股腘绳肌腱联合移植物的最大载荷为4090N，为ACL的229%，生物力学性能甚至超过B-PT-B，且四股半腱肌腱与股薄肌腱在解剖结构上更接近原ACL，故越来越多的学者倾向于选择四股腘绳肌腱作为前交叉韧带重建的首选材料。除四股腘绳肌腱外，经深低温冻存的同种异体骨－髌腱－骨的生物学强度与自体骨－髌腱－骨无明显差异，同样也满足肌腱移植的生物学要求，其取材不受限制，异体腱较自体腱外形更粗大，初始强度甚至高于自体移植物［3］。

从固定强度和愈合时间上看，自体骨－髌腱－骨两端带有骨块，通过界面螺钉挤压可获得坚强的固定，在骨隧道内形成可靠的骨－骨愈合界面。同种异体骨－髌腱－骨移植在固定强度方面近似自体骨－髌腱－骨，但其愈合时间略延长［4］。与骨－髌腱－骨相比，四股腘绳肌腱固定是腱－骨固定，最初选用的金属挤压钉不仅强度欠佳，而且有损伤肌腱等副作用，随着新型固定方式，如Endobutten、Rigidfix、Intralfix 的出现使四股腘绳肌腱在固定牢固程度上已达到了界面螺钉固定B-PT-B的牢固程度，但其愈合方式为腱－骨愈合，愈合时间长于骨－骨愈合［5］。

关于三种移植物的临床疗效。目前还存争议，Chadwick等［6］回顾文献后发现，采用异体移植物重建ACL后的稳定性明显低于自体移植物。Barrett等［7］亦发现对于40岁以上的患者，采用异体移植物重建ACL，术后膝关节松弛度差于自体移植物。然而Rihn等［8］对39例异体和63例自体B-PT-B移植重建ACL的病例进行平均4.2年的随访，两组患者在主观与客观评估方面均无显著性差异。Kleipool等［9］对两组分别接受异体和自体移植物的患者作前瞻性研究，分别随访46和52个月，在膝关节松弛度、IKDC评分、活动度丢失等方面两组比较无统计学差异。Eriksson等［10］对多股半腱肌腱和骨－髌腱－骨重建ACL的疗效进行了前瞻性的随机比较研究，平均随访26.8个月后发现，二者Lysholm评分、膝关节活动水平和主观评分等临床疗效未见明显差别。本研究亦发现三种移植物重建前交叉韧带后18个月，其膝关节活动度、膝关节物理检查的稳定性、Kneelax3检测的膝关节稳定性、Lysholm评分及IKDC评分无明显差别。

从手术操作及并发症方面看，自体骨－髌腱－骨的缺点和手术并发症越来越引起关注。在固定上界面螺钉可以发生骨块切割，造成移植物撕裂、骨块骨折及隧道后壁破坏，极可能导致手术失败，且固定失败后处理起来相当困难［11，12］。此外，移植物切取的并发症也备受关注，如髌前疼痛，供区病变造成伸膝装置损伤，重建后伸膝力量显著减弱，髌骨骨折等［13，14］。在美国，因为这些并发症，使BTB在自体移植物中所占比率从2000年的86.9%降至2004年的21.2%［15］。本研究发现，尽管采用了双横切口的方法取腱，自体骨－髌腱－骨组髌前疼痛发生率（13.88%）仍明显高于其它两组。与B-PT-B相比，自体腘绳肌腱作为移植物具有取材方便，手术切口小，不会损伤伸膝结构，供区并发症少等明显优势。在手术创伤方面，应用同种异体移植物重建ACL无需牺牲自体组织，故无供区损伤，且取材多少无限制，与自体移植物相比简化了手术操作，减少了手术创伤。但也有其固有的缺点，如疾病传播的危险、免疫反应、延迟愈合、易于感染及费用昂贵等。本研究结果显示：同种异体骨－髌腱－骨移植组其手术后关节液引流量高于其它两组，且该组有2例术后感染，提示同种异体肌腱植入后有产生免疫反应和发生感染的危险性。

4 总结

本研究结果显示，作为前交叉韧带损伤重建的移植物，自体骨－髌腱－骨、四股腘绳肌腱、异体骨－髌腱－骨的短期临床疗效基本相当，但自体骨－髌腱－骨供区并发症多，手术创伤大；而异体骨－髌腱－骨术后引流多，有感染风险。因此，就移植物的选择，建议首选自体腘绳肌腱作为前交叉韧带重建的移植物。由于本研究局限于早期疗效观察，三种移植物的远期疗效还需进一步观察。

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