董智 余家阔 敖英芳 陈连旭 龚熹 王永健 马勇 张继英 陈继红

1 北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191） 2 河北省冀中能源邢台矿业集团总医院

前交叉韧带（ACL）断裂是一种常见的运动创伤，对活动量较大的ALC断裂患者进行重建手术已成为共识［1］。ACL断裂后不及时治疗，导致膝关节退变［2-4］，是长病程患者普遍遇到的问题。膝关节退变会继发不同程度的骨性关节炎（OA），使部分患者内、外侧髁间棘增生和变形，甚至导致与股骨髁的撞击和膝关节伸直受限。这种情况下如果进行OA关节镜手术治疗，还需行内、外侧髁间棘成型［8］。

ACL断裂后的重建方式多样，如部分重建、单束重建、解剖双束重建等，但重建时骨道的定位仍是手术的关键。无论传统单束重建，还是解剖双束重建，胫骨平台内、外侧髁间棘均是术中骨道定位和术后评估移植物撞击情况的重要参考结构［5-7］。本研究测量了319例ACL断裂患者胫骨平台内、外侧髁间棘的几何形态，并讨论了病程长短对髁间棘形态变化的影响及其对ACL重建术中胫骨骨道定位的影响和其在ACL重建术中或术后对移植物撞击的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年5月24日至2008年2月27日，共有319例前交叉韧带断裂患者在北京大学第三医院运动医学研究所进行手术治疗，其中男226例，女93例；右膝176例，左膝143例。患者年龄14岁～54岁，平均26.97±6.75岁。受伤到手术时间为1天～20年，平均17.05±18.78个月。

病例排除标准：多发韧带断裂，有明确膝内翻和外翻，ACL翻修手术患者。因为术中发现的半月板损伤严重程度和切除多少以及软骨损伤程度与ACL断裂的病程有关，不作为排除依据［9］。

1.2 方法

1.2.1 X线片测量方法

对319例患者的手术膝关节均进行了数字X线检查，采用GE Healthcare Centricity RIS/PACKS系统测量患者胫骨平台髁间棘的几何形态，指标包括内侧髁间棘垂直高度、外侧髁间棘垂直高度、内外侧髁间棘顶点连线中点高度、胫骨平台宽度、内外侧髁间棘基底宽度之和（见图1）。

图1 髁间棘几何形态测量图示

1.2.2 按病程分组

将319例患者按病程长短分成4组：≤3个月组、>3个月且≤6个月组、>6个月且≤12个月组和>12个月组。各组患者情况见表1。病程≤3个月组与其他组相比，男女比例、左右膝数量和年龄均无显著性差异。

表1 不同病程各组病例构成情况

1.3 统计学分析

采用SPSS12.0对数据进行统计，卡方检验分析性别比例、左右膝比例；t检验分析不同病程各组的年龄差异和髁间棘测量数据的差异。P < 0.05为具有显著性差异。

2 结果

从表2可见，与病程≤3个月的ACL断裂患者相比，病程3～6个月的患者髁间棘几何形态改变不明显，病程6～12个月之间的患者外侧髁间棘高度显著增加，病程长于12个月的患者，内、外侧髁间棘高度均显著增加。

表2 不同病程各组患者髁间棘形态测量结果比较

3 讨论

本研究表明，病程短于6个月的ACL断裂患者，其内、外侧髁间棘几何形态改变不明显。病程长于半年的患者外侧髁间棘高度显著增加；病程如果长于1年，则内、外侧髁间棘高度均显著增加。随着ACL断裂的病程延长而发生的膝关节内、外侧髁间棘的形态改变，与ACL断裂后继发的膝关节退变和 OA 一致［2-4，9］。

前交叉韧带解剖足迹位于胫骨前缘后方10 ～14毫米向内及外侧髁间棘方向延伸的三角形区域，前后径为15 ～ 19毫米，左右径10 ～ 13毫米［10］。在前交叉韧带断裂后的传统单束重建中，定位胫骨骨道中心点常参照外侧半月板游离缘和内、外侧髁间棘［11］。若内、外侧髁间棘随病程延长而变形，将会干扰ACL传统单束重建术中准确定位胫骨骨道。本研究结果显示，与病程短于3个月的患者相比，长于12个月组内侧髁间棘高度显著增加。在ACL传统单束重建技术中，内侧髁间棘对定位胫骨骨道的作用远大于外侧髁间棘［5］，故对病程长于12个月、同时有内侧髁间棘增生的患者进行传统单束重建时更应注意此点，以免受内侧髁间棘变形的影响，导致胫骨骨道定位错误，而这正是许多ACL手术失败的重要原因之一［12］。作者的经验是，在利用外侧半月板游离缘延长线与内侧髁间棘下坡的交界处定位时，可同时参考胫骨髁间后窝前壁和后交叉韧带的前方纤维表面，以便对髁间棘变形带来的胫骨骨道定位误差进行一定程度的校正。

在ACL解剖双束重建中，定位PLB的胫骨骨道对外侧髁间棘的依赖较大［5，6］。本研究显示，随病程延长，外侧髁间棘改变发生先于内侧髁间棘。因此，应更关注患者外侧髁间棘的改变。另外，进行解剖双束重建时，屈膝90°时PLB高度很低，PLB的股骨骨道中心点距离髁间窝外侧壁的下方软骨缘仅5 mm多一点［6，7］。外侧髁间棘的退变和增高可能更易撞击重建的PLB移植物。因此，若术中发现外侧髁间棘明显增高与变形，且与重建的PLB移植物有撞击，应行外侧髁间棘成型，以避免撞击导致的PLB移植物松弛或断裂。但增生的外髁间棘很少对传统单束重建的ACL移植物形成撞击。作者的建议是，若ACL断裂病程很长，且关节退变较重，外侧髁间棘较高，最好放弃解剖重建，选择传统单束重建手术，以避免发生不必要的撞击。

4 总结

ACL断裂患者随病程延长髁间棘几何形态有所改变。对病程长于12个月的患者，应考虑其胫骨内、外侧髁间棘增高对ACL重建术中胫骨骨道定位和ACL重建术后增生的髁间棘对移植物的撞击的影响。

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