王占奎

(山东中医药大学附属医院，济南250014)

OA属于中医“骨痹”范畴，多发生在50岁以上的中老年人，尤以肥胖女性居多，有年轻时运动过量、对关节保护不当等病史者(如运动员及某些文案人员等)发病年龄常提前。主要临床表现为负重关节(如跟骨、腰、膝等)的疼痛、僵硬、酸重及屈伸不利，多由跑步、长期固定某种姿势、上楼、下蹲后诱发，休息后缓解，发病多与天气变化无关。

1 病因病机

中医认为OA的病因病机主要与肝肾亏虚、筋骨失养及跌扑损伤、瘀血内阻有关。根据“肝主筋藏血，肾主骨生髓”的理论，中老年人逐渐出现生理机能衰退、肝肾亏虚，进而造成筋骨失养，不荣则痛;而跌扑损伤可直接伤及筋骨，导致气滞血瘀，经络痹阻，“不通则痛”。上述病变日久，郁而化热，或为迅速止痛大量使用附子、马钱子、细辛等温散止痛药则可助阳化热，病变过程中有膝关节肿痛、局部发热等湿热互结现象。总之，中医认为本病多为本虚标实，发作期以血瘀、湿热、标实为主，稳定期以肝肾亏虚、筋骨失养为主。

2 中医辨证论治

2.1 肝肾亏虚型 此型多发生于高龄患者，表现为膝、腰、跟骨等处疼痛(活动后加重、休息后缓解)，身体乏力，无关节肿胀，舌质淡，舌苔薄白或少苔，脉细数。化验检查多显示无明显炎性活动，即血沉、C反应蛋白(CRP)水平等正常。治疗以补益肝肾、活血化瘀为主，方选独活寄生汤加减，方含独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、熟地黄、杜仲、怀牛膝等。

2.2 湿热互结型 此型以活动性膝关节OA为主。临床表现为膝关节肿胀，局部皮温高，双下肢沉重，口干、口苦、舌红，舌苔薄黄或黄腻，脉滑数等。膝关节腔常有积液，化验检查显示血沉和CRP水平升高等。常见于患病日久或失治、过用温热镇痛药物者。治疗以清热解毒、利湿通络为主，方选四妙散加味，方含苍术、黄柏、川牛膝、苡米、土茯苓、红藤、防己、蚕沙、公英等。

2.3 瘀血阻络型 此型以关节疼痛、肢体麻木为主。患者常有舌质暗红、瘀点瘀斑，多见于年龄偏轻、有明确剧烈运动史者，亦可见于患病日久、关节变形、X线发现关节面狭窄者。治疗以活血化瘀为主，对于颈椎骨质增生、上肢麻木、头晕头痛者选用黄芪桂枝五物汤，方含黄芪、桂枝、赤芍、白芍、鸡血藤、葛根、天麻、玄参等;其余部位病变选用桃红四物汤加味，方含桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、熟地黄、片姜黄、土元、水蛭、鹿角胶等。

2.4 风寒湿痹阻型 此型以关节疼痛为主。多遇风寒加重，周身畏寒，身体乏力，面色苍白，夜尿多，舌淡胖、苔薄白，脉沉细，X线所示骨赘不严重，对阴雨天气变化非常敏感。治疗以温经散寒、祛风除湿为主，方选乌头汤、防风汤等，方含熟附子、白芍、羌活、仙茅、仙灵脾、防风、麻黄、秦艽、桂枝、葛根、当归、茯苓、甘草等。以上各型可酌情对药物进行临床加减:颈椎增生加葛根、天麻、桑枝，腰椎增生加炒杜仲、川续断，双膝关节增生加猫爪草、防己，跟骨骨刺加两头尖、钻地风等;关节疼痛日久、骨赘明显者注意使用虫类药物搜剔通络，如全蝎、土元、地龙等。

此外，针灸和穴位按摩对于关节止痛效果良好，可配合使用，以局部选穴和远端选穴联合为宜;中成药益肾蠲痹丸、抗骨增生胶囊等亦对OA有效，且可长期服用。

3 中医治疗注意事项

结合现代医学的观点，OA以关节面骨赘形成为主，多发生于老年人及过量运动者，故中医治疗过程中应注意以下事项:①骨赘形成多由肝肾亏虚、骨刺压迫阻滞经络而致，故以上各型均要加用软坚散结药，如夏枯草、皂角刺、穿山甲、白芥子等;②关节明显肿胀时关节内血液循环为单向，要摒弃中医“血不利则为水”的观点，对湿热互结型患者少用活血化瘀药，也宜少用温散类中药外敷，临床经验证实其不利于关节积液吸收;③部分温散中药(如川乌、草乌、附子、马钱子、洋金花等)有麻醉止痛效果，但其毒性较大，应用时要注意应用时间、剂量及久煎减毒。④双膝关节间隙明显狭窄、甚至融合者不适合单纯中医药治疗，应与骨外科协商，适时行关节置换术。