黄 杰，张 斌*，李志强

(1上海神经科学研究所，上海201400;2上海奉贤区中心医院)

2004年8月～2009年8月，我们采用微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者50例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的95例高血压性脑出血患者，男74例，女25例;年龄56～77(72±3.6)岁;发病时间3～24 h。均经头部CT证实为基底节区、丘脑出血，出血量按多田氏公式计算在35～70 ml;GCS评分7～13分。将95例患者随机分为治疗组50例和对照组45例，其一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均行脱水降低颅内压及对症处理等常规治疗。在此基础上，治疗组行微创钻孔颅内血肿清除术:①以头颅CT影像血肿最大层面中心为靶点［1］，选择头皮距血肿中心较近部位为穿刺点(注意避开皮层大血管及重要功能区)，采用LY-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针对血肿进行穿刺、抽吸、冲洗、血块溶解、引流。②出血破入脑室且积血较多者同时行出血侧脑室穿刺引流术，以发际后2.5cm旁开2.5cm为穿刺点，以垂直两耳连线方向进针，进针深度为5～6cm;穿刺成功后行脑脊液置换，1～2次/d，一般5～7 d。③术后次日复查头颅CT，观察血肿清除情况及脑组织受压反应情况，调整血肿腔内引流管位置，血肿清除达75%以上即可拔管(一般3～7 d)，残余血肿可在1～2周吸收。

1.3 相关指标观察 ①疗效:术后15 d按爱丁堡斯堪第纳维亚神经功能缺损评分标准评定［2］，治愈指功能缺损评分减少91%～100%，病残度0级;显著进步指功能缺损评分减少46%～90%，病残度1～3级;进步指功能缺损评分减少18%～45%;无进步指功能缺损评分减少或增加在18%以内;无效指恶化或死亡。显效率按治愈加显著进步计算，总有效率按显效+进步计算。②存活者血肿完全消失时间、住院时间、并发症(肺感染、消化道出血、尿路感染、褥疮、电解质紊乱及酸碱平衡失调等)发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量数据以±s表示、行t检验，率的比较行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 疗效 治疗组治愈30例、显著进步12例、进步6例、无进步1例、死亡1例，显效率为90%，总有效率为92%;对照组治愈13例、显著进步7例、进步7例、无进步10例、死亡8例，显效率为65%，总有效率为75%。治疗组显效率和总有效率均显著高于对照组，P均＜0.01。

2.2 其他指标 治疗组和对照组存活者血肿完全消失时间分别为(7.0±2.8)、(17.5±3.5)d，住院时间分别为(14.5±3.20)、(23.5±5.60)d，并发症发生率分别为68%、30%，组间比较P均＜0.01。

3 讨论

近年研究发现，脑出血后主要的病理生理变化是占位效应和脑水肿，临床症状主要取决于脑出血量、出血部位、年龄。脑出血后血肿周围的脑组织常会出现血脑屏障破坏，进而导致脑水肿、局部脑血流量下降、神经元和胶质细胞损伤及炎症反应等一系列病理生理变化。脑出血后超早期病灶周围以血管源性水肿为主，血肿内释放出的血液成分如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因;而在中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用，同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍［3］。目前国内外大多数学者认为，对高血压性脑出血患者及早清除血肿可避免或减轻血肿周围脑组织出现继发性损害。外科手术治疗高血压性脑出血多存在损害大、创伤反应严重等不足，加之患者多合并有其他系统疾病，易发生多种并发症、严重影响患者预后。微创手术治疗高血压性脑出血始于20世纪90年代末，但直至2000年以后才得到广泛应用并取得较好疗效［4］。文献报道，高血压性脑出血发生后20～30min即可形成血肿，6 h后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，24～48 h水肿程度达高峰，血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆损伤亦越严重，致死、致残率就越高［5，6］。

本研究显示，治疗组显效率和总有效率均显著高于对照组，存活者血肿完全消失时间、住院时间均显著短于对照组，并发症发生率显著低于对照组。可能机制:微创钻孔颅内血肿清除术可显著缩短血肿吸收进程，迅速解除脑组织受压和减轻继发脑水肿，显著减少脑缺氧，从而有效保护神经功能、提高患者生存质量。笔者认为，为避免发生再出血治疗过程应注意以下几点［1］:①手术时机脑实质出血者以12～24 h为最佳，脑室出血者应立即手术;继发性脑室出血者应先行双侧侧脑室钻孔引流+脑实质血肿穿刺抽吸术。②首次抽出血肿量以＜1/2总量为佳。③血肿抽吸速度要慢、抽吸压力不要太大。④脑室出血外引流时注意引流速度，24 h引流＜430 ml提示引流管不畅通、引流管内液体不波动提示引流管有堵塞，均应马上冲管。⑤拔管时间以脑实质出血者血肿量减少4/5、脑室出血者脑脊液清亮为准。⑥微创手术后脱水药用量酌减并注意全身情况及并发症发生情况。

总之，微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血可提高疗效、改善患者生存质量，且安全性高。

［1］黄杰，李丽茹，刘德玉.CT引导微创钻孔治疗高血压性脑出血65例疗效观察［J］.中华临床中西医药杂志，2006，7(5):30-31.

［2］中华医学会神经科分会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381-383.

［3］陈运江，徐德飞.脑出血的微创外科治疗［J］.中国社区医生，2008，18(6):22-22.

［4］张悦柯，韩先起，綦玉洁，等.CT立体定向脑内血肿置管引流术抢救重症高血压脑出血临床探讨［J］.中国危重病急救医学，2003，15(10):634-635.

［5］单宝昌，宗强，周丽.超早期微创血肿清除术治疗高血压脑出血182 例分析［J］.山东医药，2003，43(20):23-24.

［6］李志强，沈冬青，权哲，等.重型颅脑损伤患者预后相关因素分析［J］.中国基层医药，2009，16(8):1361-1362.