魏 蓉，罗俊华

患者，28岁。剖宫产术后3个月，腹壁切口经久不愈2月余入院。患者在院外因“足月妊娠、胎膜早破”行剖宫产术，术后发热最高达39℃，给予抗感染及退热等对症治疗，术后7 d切口拆线，切口有部分裂开，局部渗出血性液，持续约40 d。20 d前月经来潮，腹部切口有经血样液体流出，出血量与经量成正比，并有局部疼痛。当地医院给予切口换药，效果不佳。经期后腹壁切口常有黄、白带样分泌物，气味与阴道分泌物相似遂来笔者所在医院就诊。查体：T 36.5℃，P 98次/min，R 19 次/min，BP 120/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。 腹部软，脐耻间正中有一手术瘢痕长约10 cm，切口中段有一个直径约1 cm的瘘道口，瘘口表面有肉芽组织增生，未见脓液外溢，深约5～6 cm，周围无硬结；宫颈光滑，紧贴阴道前壁，宫体孕40d大小，前位，紧贴腹壁。消毒后探宫腔深10cm，腹壁瘘口探针与宫腔内探针有碰撞感。辅助检查：血常规检查正常。B超：子宫前壁中下段与腹壁有一处关系密切，腹部局部呈中低回声。MRI：下腹剖宫产术后，切口处见一条瘘道与子宫相通，直达子宫腔边缘，其间见一条导管，内充满气体，子宫位置偏高，宫底达第5腰椎水平，符合腹壁切口子宫瘘。

患者入院后，予以完善检查，瘘口清创换药，行膀胱镜检和输尿管造影，确定瘘管不与膀胱和输尿管相通；分泌物细菌培养，应用抗生素控制感染；妇科B超检查，确定子宫形态、内膜厚度以及瘘管位置，并给予黄体酮20 mg肌肉注射，4次/d，连用4 d，促月经来潮。观察有经血自瘘口外溢，证实其与子宫相通；瘘管造影，显示腹部瘘口与宫体部有管状相连，管径约5 mm，外形规则，宫腔底部充盈，并见造影剂通达左侧子宫角，左输卵管充盈，子宫前壁瘘口至子宫底部2～3 cm，未见造影剂向其它方向渗漏。积极术前准备，在硬膜外麻醉下行子宫腹壁瘘切除加子宫修补术，术中将瘘道完全切除，分离子宫，并修补其瘘口。术中注意勿损伤膀胱及输尿管，防止肠粘连。手术顺利，术后患者恢复好，术后切口7 d拆线，治愈出院。随访3个月，月经正常，经期腹壁无血性液体流出。

子宫腹壁瘘一般比较少见，典型的诊断不难，可根据病史尤其是有妇产科手术史判断。还可通过经腹部切口瘘道口注入亚甲蓝液瘘道造影、B超检查、MRI检查等方法明确诊断。目前多数剖宫产切口为横切口，增加了手术的难度。如果瘘道范围大，不能保证切口顺利愈合；术中极易损伤膀胱，导致切口再次愈合不良；子宫肌层没有弹性，术后子宫缝合处不好愈合；如果子宫切除面积大，无法修补，可行子宫切除。手术前充分对患者及家属讲明病情，获得其理解与信任，有利于手术的开展。手术时切口范围尽量大一点，打开腹膜时尽量靠上，以避免损伤膀胱。要将子宫腹壁瘘及其周围的瘢痕组织全部切除干净，暴露出正常组织，用1-0可吸收线缝合子宫切口，注意不要穿过子宫内膜，缝合完毕将大网膜覆盖在子宫切口上，防止其与腹壁切口粘连，然后依次缝合腹壁切口。术后可给予雌激素治疗，以促进子宫内膜及肌层生长，促进子宫切口愈合。术后仍可能并发感染，应加强抗感染治疗。术中及术后可能出现的并发症有：膀胱及输尿管的损伤、子宫瘘不能修补导致子宫切除、肠管损伤、切口感染、瘘管再次形成、子宫内膜异位、宫颈粘连、经血潴留、肠粘连、腹壁疝、腹膜炎、切口愈合不良等，应密切观察，及时处理。子宫腹壁瘘虽然少见，但给患者带来的痛苦和不便却是相当严重的，需要广大妇产科工作者在手术方式的选择和手术操作上扬长避短，精益求精，积极防范。