钱晶瑶,高建新,齐艳荣,乔 岩

(天津大港油田总医院消化内科,天津,300280)

本院2008年2月至2010年12月开展单人肠镜,与双人结肠镜相比,到达回盲部的时间明显缩短,患者的疼痛感明显减轻,满意度也大幅提高。现将操作体会报道如下。

1 资料与方法

2008年2月～2010年12月采用结肠镜单人操作法进行全结肠检查患者共920例。其中男性598例,女性 322例。年龄 18～85岁,平均39.4岁。

术前3日低渣饮食,术前6 h口服甘露醇250 mL,温水1 000 mL,半小时内饮完,术前4 h重复1次;或术前6 h口服复方聚乙二醇电解质散60 g+温水1 000 mL,半小时内饮完,术前4 h重复1次。至术前禁食水。

采用FUJINON 400型电子结肠镜进行操作,患者取左侧卧位,术者站于其身后,左手持结肠操作部,右手距离肛门20～30 cm处握住结肠镜镜身。基本要领:根据大肠走向协调内镜旋转度及角度操作,循腔进镜,适当注气,保持内镜与肠壁间的适当距离,预判肠腔走行,适时钩拉、吸气、左右旋镜,应用轴保持短缩法、回转穿行、Jiggling手技等方法,必要时变换患者体位和助手辅助按压腹部,防止镜身成袢,保持镜身拉直、肠管短缩状态,插入过程中,为保持肠管短缩,防止成袢,最重要的一点是随时随地退回内镜并感知镜身自由度。术者左右手密切配合,协调动作,完成进镜过程[1]。具体操作如下。

嘱患者放松,先做直肠指诊,了解有无痔疮、肛裂及肛门狭窄,同时涂利多卡因凝胶于肛门口及直肠内行表面麻醉。然后术者左手持结肠镜操作部,右手握住镜头,用食指将镜头压进肛门,适当注气,待看清肠腔后,调节旋钮,循腔进镜约15 cm相继越过3处交错的Houston瓣后到达直乙移行部。稍向后退镜,调节镜头向上,右旋镜身,可看清肠腔,循腔插入进入乙状结肠,然后适时吸气,后退拉直镜身,再循腔进镜,到达降乙移行部。自游离的乙状结肠进入固定的降结肠常较困难,多采用“右旋进镜法”[2]。抵达降乙移行部后,调节镜头弯向降结肠,吸气,边钩拉边向右旋镜,可顺利通过。进镜困难时,可让患者取平位,助手从脐右上方向朝左下腹方向深压腹部,阻止内镜在乙状结肠的过分伸展,然后再尝试进镜[3]。或可钩住肠壁,再用Jiggling手技使肠管收缩套叠在取直的镜身上,再进镜可到达降结肠、脾曲。

镜头到达脾曲后,充分抽吸空气,调节角度向上并右旋拉直镜身,越过第一个皱襞后,左旋镜身,使横结肠和降结肠角度增大而顺利插入横结肠纵深部。至横结肠中段后有时会遇到急弯,此即横结肠下垂部。这时调节镜头顺腔插入横结肠始段,然后钩住皱襞,吸气,缓慢左旋退镜,使横结肠下垂部角度变大,或患者平卧位,助手自脐下部向上方推压,抵制横结肠下垂,结肠镜可顺利插入而达肝曲。

镜头到达肝曲后,注意采用间接进镜法:即抽吸空气,内镜便自动前进。先抽气退镜,取直镜身,钝化肝曲角度,再调节角度向上,右旋退镜,再稍进镜后即可见到升结肠,进入升结肠后抽气,可吸气使升结肠变短,稍进镜即可达回盲部。

镜头到达回盲部后,将镜头插至盲肠,调节镜头弯向回盲瓣方向,缓慢退镜,当镜头退至瓣口时,即可滑入回肠内[4]。

结肠镜进入回肠后,一般能插入约20 cm。然后边退镜边观察,记录下各肠段的情况,同时抽气,退至直肠后,做直肠反转观察:将内镜置于较直肠空旷的部位,边弯曲向上角度旋钮边向前插镜并右旋镜身,再据肠腔暴露情况配合内镜旋转及进退镜进行观察。复位前同样先将内镜置于较空旷的部位,然后边退镜边将向上角度旋钮向下回位。直至退出肛门检查完毕。

2 结 果

920例患者中,878例插至回盲部,成功率95.4%,熟练操作者达75.9%。剧烈腹痛终止检查者8例,体质差不能耐受者3例,肠道准备欠佳者14例,插镜失败未能到达回盲部者17例。进镜长度为70～110 cm。平均80 cm,到达回盲部时间5～64 min,平均18 min,未出现肠出血、穿孔等并发症。

3 讨 论

结肠镜单人操作法的优势在于:术者能自己感知内镜的进退及旋转阻力,能充分利用、发挥内镜可大幅度旋转的功能而利于进退镜操作,且自身能更好地协调各种操作,并不受助手等因素的影响而能使内镜操作水平得到更充分的发挥[5-6]。

虽然尚无充足的证据支持结肠镜单人操作法可提高早期结直肠癌的检出率,但单人操作法具有的优势使其在《中国早期大肠癌内镜诊治共识意见》(中华医学会消化内镜学分会肠道学组,天津,2008年8月30日)中被推荐成为有助于发现和诊断早期结直肠癌的内镜技术:首先,单人操作法更有利于使用放大结肠镜,因放大观察时,必须精密掌握镜头先端部与黏膜间的距离,最适距离约2 mm,且要保持镜身稳定,双人操作法因操作者和助手间的配合很难达到如此精确,因此,单人操作法是放大结肠镜检查的重要条件。其次,单人操作法有利于对微小病变的定位观察,提高对微小病变的判别率。此外,单人操作法更有利于需要精细操作的某些结肠镜诊疗技术,如隐蔽位置的定位活检、透明帽辅助的黏膜切除术及结肠某些位置的反转观察。尚有证据显示单人操作法结肠镜诊断的并发症低于双人操作法[7]。

[1] 工藤进英.结肠镜插入法[M].东京:医学书院,1997:18.

[2] 宇野良治,韩 英,栋方照博,等.实用大肠镜诊断及治疗学[M].北京:科学出版社,2001:86.

[3] 李初俊,潘新智.如何实现结肠镜双人操作法向单人操作法的成功转变[J].中国消化内镜》,2008,2(3):40.

[4] 丁西平,王巧民,郑帮海,等.单人操作结肠镜检查回肠末段体会[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):134.

[5] 汪建超,姚爱群,王启之,等.结肠镜双人操作法向单人操作法转换的技巧探讨[J].蚌埠医学院学报,2010,35(1):27.

[6] 赵晶京,彭贵勇,杨仕明,等.进修医师单人操作结肠镜方法培训体会[J].局解手术学杂志,2010,19(3):233.

[7] 中华医学会消化内镜学分会肠道学组.中国早期大肠癌内镜诊治共识意见[J].中国消化内镜,2008,Z1:42.