饶俊平

（广东省梅县人民医院神经内科，广东梅县514011）

急性脑梗死为急性缺血性脑血管病之一[1]，发病率连年升高，可能与代谢综合征、糖尿病等有关，发病后易出现半身不遂、失语等症状，难以痊愈，丧失自理能力，致残率高，对家庭及社会造成很大的负担。急性脑梗死会引起头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂等神经系统症状，同时出现吞咽困难、说话不清等多种情况，严重者甚至会出现昏迷。

急性脑梗死患者，早期会出现缺血灶中Ca2+水平明显降低。研究表明急性脑梗死患者神经功能缺损程度评分与血清Ca2+水平呈反比，即梗死灶越大，血清Ca2+水平越低。血清钙下降的原因是因为神经细胞的迅速损害导致神经细胞内钙超载，其机制为神经细胞发生缺血坏死时，细胞ATP骤降引起Na+-K+-ATP酶及Ca2+-Mg2+-ATP酶活性减低，Ca2+通道开放，Ca2+由细胞外进入细胞内，出现细胞内Ca2+的细胞内蓄积[2]。Ca2+的细胞内浓度过高可影响神经细胞蛋白质代谢，激活磷脂酶，加强脂质分解，产生氧自由基过多，释放过多兴奋氨基酸，更加促进Ca2+的内流，加重钙超载。

尼膜同属于钙离子拮抗剂，与神经元上钙通道受体可逆地结合，调控细胞内钙流量，减轻细胞内钙离子超载，从而可以调节细胞内钙水平，使之保持正常的生理功能，选择性作用于脑组织受体，扩张脑血管，广泛用于脑血管病的治疗[3]。为评价尼膜同治疗急性脑梗死的疗效，我院于近一年对74例急性脑梗死患者进行了对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

急性脑梗死患者74例，均经头颅CT或头颅磁共振证实，全部病例均无其他合并症。男47例，女27例，平均年龄64.5岁，发病时间19.8h，分为尼膜同＋常规治疗组（治疗组）、常规治疗组（对照组），每组37例。两组性别、年龄、神经功能缺损评分无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组脑梗死患者均予常规治疗（抑制血小板聚集、抗凝、脑蛋白水解物和维生素C以促进脑代谢，同时补充能量及支持疗法，有脑水肿者行脱水治疗），治疗组在此基础上口服尼膜同30mg，每日3次（不能进食者用胃管鼻饲）。

1.3 疗效判断

按脑血管病学术会议通过的评分标准进行疗效评定，分为治愈、好转、无变化、恶化等4种情况。神经功能缺损程度评分为：轻型为0～15分，中型为16～30分，重型为31～45分。

1.4 统计学处理

本研究采用t检验和χ2检验进行统计分析，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

治疗组37例中，治愈11例、好转20例、无变化5例、恶化1例；对照组37例中，治愈6例、好转17例、无变化10例、恶化4例，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组治疗后神经功能缺损积分比较

两组治疗后平均减少积分比较，两组之间存在显著性差异（P＜0.05），治疗组明显优于对照组，见表2。

表2 两组治疗后平均减少积分（±s，分）

表2 两组治疗后平均减少积分（±s，分）

注：与同型对照组比较，*P＜0.05

分型 治疗组 对照组轻6.7±2.8* 3.3±2.6中8.7±2.2* 4.3±1.5重9.1±1.5* 5.1±1.7

3 讨论

急性脑梗死后，因大脑缺血在1～6h内产生谷氨酸过度释放、神经细胞能量代谢障碍，可以促进神经细胞的损伤，最后导致神经细胞不可逆的死亡[4]。

急性梗死灶由缺血中心的坏死灶及周边的缺血半暗带组成[5]，如3～6h后这种不稳定血流仍得不到改善，就会出现神经细胞代谢衰竭。急性脑梗死治疗的成功与否，取决于能否在超早期及时建立再灌注，积极抢救缺血半暗带，减少脑细胞死亡，降低致残率和病死率。

脑组织缺血后会引起一系列的病理生理变化，包括组织能量代谢障碍、细胞内游离Ca2+大量增加、兴奋性氨基酸的毒性作用、乳酸性酸中毒及酶的激活等。尤其细胞内ATP和磷酸肌酸的不足及细胞跨膜电位降低可以导致慢钙道开放，胞外的Ca2+顺浓度梯度进入胞内，使胞内Ca2+水平明显增高，引起一系列酶的分解，其中磷酸酯酶分解成溶血磷脂，会引起胞膜破坏及细胞、亚细胞结构损害，加重神经损伤[6]。

研究表明，尼膜同能扩张脑血管和改善脑供血，增加大脑损伤和灌流不足部位的灌流，并能明显降低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤和死亡率。尼膜同的活性成分是尼莫地平[7]，为双氢吡啶类的第2代药物，尼莫地平进入脑组织后，高度特异性地与钙通道有关的受体可逆性地结合，调节钙离子流入神经细胞，保护神经元，稳定其功能，提高对缺血的耐受性，也通过受体作用于脑血管，减少钙离子流向血管平滑肌细胞，从而调节血管张力，有抗血管收缩和抗缺血作用。尼膜同在体外能防止各种血管活性物质（如5-羟色胺、前列腺素和组织胺），及其降解产物引起血管收缩，此外还有神经和精神药理学作用。本研究观察了尼膜同对急性脑梗死的疗效，结果提示尼膜同治疗14d后，急性脑梗死患者症状得到明显改善。

脑缺血损伤与兴奋性氨酸、自由基、钙超载等有关，其中钙超载是最关键的因素[8]。尼膜同通过抑制细胞外钙内流，减缓病情的恶化，起到了保护脑组织的作用，而其具体作用机制仍需要进一步研究加以明确。

[1]赵振升，华正进.尼莫地平治疗急性脑梗塞的CT对照分析[J].河北医药，2000，22（5）：380-381.

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[3]冯玉兰，于峻，邵京山.尼莫地平治疗大面积脑栓塞的临床研究[J].中国临床医学，2002，9（3）：277-278.

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[5]佟志勇，潘海，臧培卓，等.急性缺血性脑梗死的溶栓治疗[J].中国医科大学学报，2004，33（3），236-237.

[6]曹正松.急性脑梗死患者血清钙、镁及心肌酶谱变化的临床意义[J].浙江中西医结合杂志，2010，20（6）：364-366.

[7]任丽，孙善全.尼膜同对大鼠脑缺血再灌注后血脑屏障通透性和脑梗死体积的影响[J].临床神经病学杂志，2004，17（3）：187-190.

[8]Zoppo GJ，Mabuchi T.Cerebral microvessel responses to focal ischemia[J].Cereb Blood Flow Metab，2003，23（8）：879-894.