朱柱

（安徽省颍上县人民医院CT室，安徽颍上236200）

胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）是一种起源于胃壁具有多向分化潜能的间质干细胞，约占所有胃肿瘤的2%[1]，约占胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的60%～70%[2]。GST临床表现缺乏特异性，常与胃癌、胃溃疡等混淆。近年来，CT在GST的诊断中发挥着越来越重要的作用。本文回顾性分析经手术、病理、免疫组化确诊的14例GST患者的CT与临床表现资料，旨在提高术前对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年10月～2010年11月临床及CT资料完整且经手术病理及免疫组化证实的GST患者共14例作为研究对象，男7例，女7例，年龄39～72岁，平均58.6岁。以上腹部不适、纳差、消瘦就诊者7例，上消化道出血就诊者2例，腹部触及包块者4例，健康体检无意发现腹部包块者1例。

1.2 CT检查方法

全部病例均行CT平扫及增强扫描，采用东芝Asteion 4排螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，扫描层厚5～8mm，层距5～8mm，螺距3.0∶1。平扫结束后经肘前静脉注射对比剂欧乃派克行双期动态增强扫描，对比剂用量90～100mL，经高压注射器团注。所有患者检查前禁食8～12h，扫描前30min口服清水500～1000mL，扫描范围包括整个上腹部。

2 结果

本组共检出病灶14个，均为单发软组织肿块，位于胃体部9例，胃底部3例，胃窦部2例，其中腔内生长3例，腔内外生长7例，腔外生长4例。良性5例，瘤体相对较小，直径1.2～4.9cm，最大径均≤5.0cm，圆形或类圆形，密度均匀，明显均一强化且静脉期肿瘤持续强化（图1）；恶性或潜在恶性9例，肿块较大，直径5.3～24.0cm，最大径均＞5.0cm，分叶状或不规则形，内见囊变坏死，部分病灶内可见散在斑片状钙化灶，不均一强化，静脉期肿瘤实质部分亦持续强化，其中2例发生肝脏转移（图2）。

3 讨论

GST是一类起源于胃壁原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，多为恶性[3]，可发生于胃的各个部位。从本组资料来看，GST以胃体部最为多见，其次是胃底部，胃窦部较少，与文献报道相似[4]。Mazur等[5]于1983年首先提出这一概念，经过20多年的发展，人们对GST的起源、免疫组织学检测、基因突变及表达、诊断标准等有了更新的认识。GST的发病机制至今尚未完全阐明，可能与基因突变有关。Lukasz等[6]报道，约2.95%～33.33%的GST与结肠癌、胃癌及前列腺癌等并存，它们之间是否有内在相关性尚不明确，但对于GST患者而言，外科医生除手术切除GST外，尚需警惕有无伴存其他组织来源肿瘤的可能。

图1 胃底部良性GST瘤体较小，腔内生长，最大径≤5.0cm，圆形或类圆形，密度均匀，均一强化且静脉期肿瘤持续强化 图2胃体大弯侧恶性GST肿块较大，腔内外生长，最大径＞5.0cm，分叶状或不规则形，内见囊变坏死，不均一强化，静脉期肿瘤实质部分亦持续强化

GST 多见于50岁以上中老年人，本组平均发病年龄58.6岁，无明显性别差异，临床症状主要与肿瘤大小及良恶性有关。瘤体较小者常无症状，易为临床或患者自身所忽视；肿瘤较大，可引起腹部不适、触及腹部肿块等，亦可因覆盖在肿瘤表面的粘膜溃破而引起消化道出血。GST常见的转移部位是肝脏和腹膜，多循血道转移，淋巴结转移者少见，本组2例发生转移者均转移至肝脏。近年来，GST因其高侵袭性及易发生转移和复发的特性越来越引起研究者的重视。

免疫组化检测为GST诊断的必要条件。研究表明，CD117和CD34为GST的重要标志物，81%～100%的GST患者中CD117呈弥漫性表达，而平滑肌细胞和神经纤维中不表达CD117；56%～82%的GST中CD34呈弥漫性表达，且良性GST中CD34表达较高，联合检测CD117和CD34对GST的诊断有较高价值[7]。其它免疫标记物如destin、S-100、nestin及NSE等有利于了解GST细胞的分化方向及鉴别诊断[8]。

胃肿瘤的影像学诊断既往以气钡双重对比造影及纤维胃镜检查为主，均以显示腔内病变为主，观察不到粘膜下层、肌层、浆膜层的病变及腔外情况，且缺乏对病变整体形态及毗邻结构的了解。随着CT检查技术的发展，不仅对发现肿瘤、肿瘤定位、明确肿瘤范围及鉴别肿瘤的良恶性有重要价值，而且仔细分析这些CT征象，多可在术前即对病变的性质作出明确诊断。Gong等[9]即根据病变的生长方式把GST分为腔内型、腔内外型及腔外型三种，就恶性程度而言，腔内外型＞腔外型＞腔内型[10]。GST的良恶性判断对指导临床治疗和判断预后非常重要。目前认为GST无真正良性，原因在于GST本身就是多潜能未定向发展的肿瘤，从良性至明显恶性均可出现，且为动态发展过程，文献报道良性间质瘤术后可出现转移征象，即使病理结果为良性，术后亦应定期随访复查[10]。所以更确切地说，GST分为潜在恶性、低度恶性和高度恶性较妥。GST肿瘤较小时CT平扫多为圆形或类圆形，密度均匀，边界清晰，增强后肿瘤于动脉期呈显著均匀强化，静脉期呈持续强化的特点；与病理检查结果对照，笔者发现肿瘤直径≤5.0cm时多趋向良性。肿瘤较大时，CT平扫可见瘤体形状多呈分叶状或不规则形，膨胀性或浸润性生长，所在部位胃腔轮廓不规则，邻近结构受压移位，密度不均，内见低密度坏死、囊变及散在斑片状钙化，增强扫描时肿瘤实质部分强化明显，坏死灶强化不明显，静脉期肿瘤实质亦呈持续强化的特点；与病理结果对照发现，恶性GST的瘤体最大径均＞5.0cm。因此笔者推测，GST瘤体越大，恶性程度可能越高，本组2例发生肝脏转移者瘤体最大径均＞5.0cm也支持该观点。以瘤体最大径5.0cm为界值对鉴别GST的良恶性具有重要临床指导意义。虽然GST的发病机制至今不明，但从本组病例的良恶性对比中，笔者推测肿瘤在5.0cm大小时可能是其生物学行为发生转变的重要时期，即肿瘤可能处于由良性或交界性向恶性转变的重要时期，此时肿瘤在增殖过程中经过持续性克隆作用，增殖活跃的癌细胞被选择保留，成为5.0cm以上肿瘤的主要成份。但仅凭瘤体大小尚不足以完全确定GST的恶性程度，还需结合其他CT征象，如肿瘤是否具有浸润性、有无局部粘膜和肌层及邻近器官的侵犯、脉管浸润或瘤栓形成与否及远处器官的转移情况等。

虽然GST具有典型的CT征象，但仍应与胃癌、胃淋巴瘤及胃平滑肌瘤鉴别。从本组来看，GST以胃体与胃底部多见，具有肿瘤瘤体大但附着点局限的生长特点，与胃壁相连部位以外的胃壁结构层次正常，胃壁有一定的柔软度，很少有梗阻征象或淋巴结转移，如发现腹腔内广泛淋巴结转移者应考虑其他疾病。胃癌以胃窦及贲门部多见，肿块周围胃壁常呈环形增厚，有僵硬感，与邻近组织分界不清，易发生淋巴结转移，易致胃腔梗阻。胃淋巴瘤以继发性淋巴瘤多见，胃壁弥漫性增厚且有一定柔软度，密度均匀，多轻至中度强化，周围可见肿大淋巴结分布。胃平滑肌瘤远较GST少见，平滑肌瘤更多见于食管，少见于胃。CT难以鉴别GST与平滑肌瘤，两者鉴别诊断有赖于手术病理和免疫组织化学检查。

总之，随着CT设备的升级与软件更新，扫描速度、空间及时间分辨率随之提高，胃肠道蠕动产生的运动伪影已微不足道，CT定将在GST的定位、定性诊断中发挥重要作用。

[1]Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors definition，clinical，histological，immunohistochemical and molecular genetic features and differential diagnosis[J].Virchows Arch，2001，438（1）1-12.

[2]Heinrich MC，Corless CL.Gastric stromal tumors（GISTs）：the role of surgery in the era of targeted therapy[J].J Surg Oncol，2005，90（3）：195-207.

[3]徐松，李海.胃间质瘤18例临床病理及免疫组化分析[J].实用医技杂志，2007，14（32）：4422-4424.

[4]Hussain D，Zafar H，Raja AJ.Gastric stromal tumors：clinical presentations，diagnosis and outcome[J].J Coll Physicians Surg Pak，2006，16（11）：696-699.

[5]Mazur M，Clark HB.Gastrointestinal stromal tumor：a reappraisal[J]. Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507-519.

[6]Liszka L，Zielińska-Pajak E，Pajak J，et al.Coexistence of gastrointestinal stromal tumors with other neoplasms[J].J Gastroenterol，2007，42（8）：641-649.

[7]高峰，吴云林.胃肠道间质瘤的研究进展[J].上海第二医科大学学报，2005，9（25）：889-893.

[8]Gong JS，Zuo M，Yang P，et a1.Value of CT in the diagnosis and follow-up of gastrointestinal stromal tumors[J].Clin Imaging，2008，32（3）：172-177.

[9]高剑波，杨学华，孙勇，等.胃间质瘤CT征象与病理及预后的关系[J].中国医学影像技术，2007，23（10）：1523-1526.

[10]徐化凤，徐青，奇静，等.螺旋CT诊断胃间质瘤[J].中国医学影像技术，2010，26（4）：709-711.