陈晓红

（上海市浦东新区妇幼保健院妇产科，上海200126）

随着辅助生育技术的进步及广泛开展，双胎妊娠的发生率逐年上升，而双胎出生体重差异越大，围产儿死亡率及不良结局的比例也越高。现通过对双胎体重的不同差异组间围产儿的结局、母体并发症的比较，探讨如何尽早发现及处理双胎发育不一致，以改善胎儿及新生儿预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2010年12月在笔者所在医院分娩的双胎妊娠孕妇共199例，以双胎胎儿体重差＞20%为诊断标准，将病例分为发育不一致双胎组（观察组）32例，胎儿数64例，发育一致组（对照组）167例，胎儿数334例。观察组年龄平均（27.56±2.3）岁，孕周（36.51±4.5）周，对照组年龄平均（29.34±4.3）岁，孕周平均（37.12±5.3）周，两组比较差异无统计学意义。双胎胎儿生长不一致发生率为16.08%。

1.2 研究方法

复习病历中有关母亲和新生儿记录，详细记录孕产妇的一般情况（包括年龄、孕产次、受孕方法等）、分娩孕周、分娩方式、孕期并发症、新生儿出生体重、Apgar评分及新生儿结局。记录并比较两组分娩前B超检查胎儿脐血流S/D值、胎儿腹围差。分娩孕周通过末次月经和孕早期B超共同确定。

1.3 诊断标准

双胎发育不一致：双胎出生时体重之差＞20%；双胎发育一致：体重之差≤20%。体重差计算公式为（大体重-小体重）/大体重×100%。小于孕龄儿（SGA）为估计胎儿体重小于相应孕周的第10百分位或小于相应孕周估计体重的两个标准差。孕期并发症诊断标准参考妇产科学教材第6版。

1.4 统计学处理

资料采用t检验和χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩前1周内B超检查结果

观察组除去4例未进行正规产检者，28例产妇中胎儿脐动脉S/D比值差＞0.4者为19例，占67.85%；胎儿腹围差＞20mm者为23例，占82.14%。对照组除5例产妇未正规产检，162例产妇中胎儿脐动脉S/D比值差＞0.4者为61例，占37.65%，胎儿腹围差＞20mm者29例，占17.68%。两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组孕产妇并发症比较

研究组妊娠期高血压疾病、双胎输血综合征的发生率明显高于对照组，两者相比有统计学意义（P＜0.05）。妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、妊娠期肝内胆汁淤积综合征（ICP）、妊娠期糖尿病在两组间差异无统计学意义。见表1。

表1 两组母体并发症比较

2.3 两组孕妇分娩方式的比较

研究组剖宫产28例，占研究组总数的87.50%（28/32）。对照组剖宫产159例，占对照组总数的95.2%（159/167），两组相比无统计学意义（P＞0.05）。两组阴道助产和臀助产差异无显著性（P＞0.05）。

2.4 两组中围产儿结局比较

观察组分娩小于胎龄儿（SGA）30例，占46.87%（30/64），观察组新生儿平均体重（2370±546）g，对照组（2536±387）g，观察组明显低于对照组，两者相比有统计学意义（P＜0.05）。观察组围产儿死亡率、新生儿畸形率均明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.01）。新生儿高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿进入NICU比率在观察组中均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围产儿结局比较

2.5 两组孕妇受孕方式比较

观察组自然受孕者30例，人工受孕者2例；对照组自然受孕者144例，人工受孕者23例。两组受孕方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 双胎胎儿生长不一致的原因

（1）胎儿先天畸形：双胎可发生各种先天畸形，如无脑儿、神经管缺陷、脑积水、小脑畸形等，造成畸形主要原因是遗传因素，另外还有机械因素，如局部压迫造成胎儿局部畸形。不仅畸形胎儿本身的预后不良，而且由于一胎畸形并发羊水过多、胎盘早剥、晚期流产、早产、胎死宫内等也影响另一胎预后，本文观察组胎儿畸形5例（7.81%），远高于对照组。（2）血液动力学不平衡：大约2/3的单卵双胎共用一个单绒毛膜胎盘，胎盘对胎儿的血供是不均等的，单卵双胎胎盘间往往有血液循环相同，单个的、底部的动静脉吻合，由于血液只向一个方向流，产生了明显的血液动力学失衡，导致双胎输血综合征（TTTS），两胎儿间出现明显生长不一致。发育不一致性双胎合并双胎输血综合征者，围产儿死亡率和合并症发生率高，双胎输血综合征是导致发育不一致性双胎高死亡率和发病率的主要危险因素。本文观察组TTTS 4例，明显高于对照组（P＜0.01）。（3）胎盘供血不足：双胎胎盘面积大，位于子宫下段的胎盘供血相对不足，不利于营养物质交换。有临床研究发现，无论是双绒毛膜还是单绒毛膜双胎，不一致生长的小胎儿的胎盘重量小，大小胎盘分别孕育大小胎儿，造成胎儿发育不平衡。（4）母体并发症与双胎生长不一致的相关性：双胎妊娠是高危妊娠，妊娠并发症明显增加，有研究显示，妊娠期高血压疾病与双胎体重不均一性存在相关性，因其病理基础为全身小动脉痉挛，子宫胎盘血流量明显减少，可通过脐动脉S/D值增高所表现。子宫-胎盘血流量减少及血流阻力增高，氧和营养物质交换不足，可导致胎儿生长不均衡，严重时双胎均可发生胎儿宫内生长受限。本文观察组32例孕妇患有妊娠期高血压7例，占21.87%，其中子痫前期（重度）6例，与对照组相比有明显差异。

3.2 双胎胎儿体重不均一性与围产儿结局的关系

据报道双胎胎儿体重不一致时，较大的胎儿通常是适于胎龄儿（AGA），较小胎儿最终发展为生长受限[1]。在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而明显增加，新生儿SGA、呼吸窘迫、脑室内出血、坏死性小肠炎及新生儿重症监护病房NICU入院率随着出生体重差异的增加而明显增加[2]。严重的双胎发育不一致可导致一胎死亡，若一胎死亡发生在妊娠中晚期，且为单绒毛膜双胎，可使存活儿多脏器受损。本文显示，发育不一致双胎组围产儿死亡率、SGA、新生儿高胆红素血症、新生儿RDS、新生儿进入NICU比率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 发育不一致性双胎妊娠的处理

由于发育不一致性双胎预后相对较差，因此密切监护双胎发育，早期发现发育不一致性尤为重要。对怀疑或诊断为发育不一致性双胎孕妇，在加强监护的同时，要特别注意并发症的发生，并给予相应的处理。妊娠中后期通过监测双胎发育和血流情况，能及时发现双胎发育的不一致性，诊断先天畸形，判断胎儿安危，并在超声介导下进行相应治疗。双胎输血综合征的治疗可通过系列羊膜腔穿刺、激光阻断胎盘血管和选择性减胎术。对估计胎儿体重不均一的孕妇，在积极治疗合并症的同时，给予吸氧，能量补液、使用低分子肝素可以有效解决胎盘的高凝状态，降低血液黏度和血管阻力，增加胎盘血流灌注，从而改善胎盘功能，从根本上改善宫内微环境，促进胎儿宫内发育。积极促胎肺成熟治疗，可明显改善胎儿预后。

3.4 分娩时机的选择

本资料观察组有3例双胎之一胎死宫内，1例为孕28周时B超提示1胎儿脐部膨出，家属放弃治疗，孕32周此胎胎死宫内，孕34周入院行剖宫产终止妊娠，术中见1活男胎，2510g，羊水已Ⅱ度混浊，另见1死女胎，1900g，血性羊水，胎盘数2只。另1例患者孕期无正规产检，孕35周因下腹痛入院，入院时1胎儿已胎死宫内，娩1活女胎2235g，羊水Ⅱ度，1死女胎1645g，羊水胎粪，脐带帆状附着，且两胎盘间有大血管交通支，考虑TTTS可能。还有1例孕妇孕36周时因子痫前期重度，B超提示1胎脐血流异常增高入院，此时胎儿已处于相当危险境地，但因考虑此胎儿较小，故予保守治疗，入院后4d，该胎儿胎死宫内，造成严重后果。后行剖宫产娩出二女婴，活胎2580g，羊水清，死胎1580g，羊水胎粪。双胎孕妇因宫内有两胎儿，故胎动计数往往不能真实反映胎儿宫内情况，往往1胎儿胎动已明显减轻或消失，而产妇仍自觉有胎动，延误病情。故孕中晚期对于高度怀疑胎儿生长不一致者，应加强产前检查次数，常规B超监测胎儿脐动脉血流，在胎盘功能不良早期，脐动脉的血流阻力会增加，收缩期/舒张期（S/D）血流比增加，当胎盘功能恶化至失代偿时，舒张期血流呈返流或断流，提示胎儿发生低氧血症的风险显著增加，围产儿病率和死亡率增加[3]。另外可结合胎儿生物物理评分等，如有异常及时处理，不可盲目延长孕龄，错失分娩良机。双胎之一胎儿死亡者，如为单卵双胎，妊娠已超过34周，存活儿肺已成熟，应立即终止妊娠；如孕周未及34周，可在密切监护母胎情况下促胎肺成熟，时机成熟即终止妊娠。如为双卵双胎，因死胎对存活儿及母亲影响相对较小，可维持孕周至36周后终止妊娠。

3.5 产前预测可改善胎儿预后

由于发育不一致性双胎预后较差，因此应密切监护胎儿发育，早期发现胎儿发育不一致，积极预防和治疗母体并发症。早期B超监测妊娠囊数及胎膜间隔的形状，胎盘数目和位置，胎儿性别有利于胎儿生长不一致及TTTS的鉴别。另外据研究显示，当胎儿产前B超提示胎儿腹围相差＞20mm，可作为胎儿生长不一致的预测[2]，本文32例观察组产前B超提示胎儿腹围差＞20mm者占82.14%，远高于对照组，亦证实此观点。另外，在本组资料中，观察组S/D比值差＞0.4者明显高于对照组（P＜0.05），当双胎间S/D比值差＞0.4，往往合并S/D异常，显示较小胎儿的胎盘存在高阻抗，胎盘血灌注不足，影响了胎儿的生长发育，因此，脐动脉S/D比值在双胎妊娠中预测胎儿生长不一致有很好的预测作用。当胎儿脐带动脉血S/D差＞0.4，往往提示双胎妊娠生长不一致[4]。因此，在双胎超声检查时，均应仔细测量两胎儿双顶径、腹围。当发现双胎之间腹围、双顶径头围及股骨长等数值存在明显差异时，应检测不同胎儿所属的脐动脉血流，以早期发现双胎间发育不一致的可能。

[1]段涛，杨慧霞，主译.高危妊娠[M].北京：人民卫生出版社，2008：474-476.

[2]杨孜.双胎妊娠生长不一致的诊治[J].中国实用妇科与产科，2009，25（6）：420-423.

[3]张燕，马润玫，杨明辉.小于孕龄儿的病因、诊断与干预[J].实用妇产科杂志，2009，25（12）：710-711.

[4]张珂，贺晶，焦玲洁.脐动脉S/D比值监测在双胎妊娠预测胎儿发育的临床意义[J].中国产前诊断杂志（电子版），2010，2（1）：26-29.