朱启镕

复旦大学附属儿科医院感染传染科，上海 201102

Q：秋冬季非细菌性腹泻病的主要病原体对婴幼儿有哪些危害？如何防治？

A：腹泻病是对小儿健康威胁较大的常见病，发病率居第2位，仅次于呼吸道感染。引起腹泻病的常见病原体包括细菌、病毒、真菌和原虫等，其中病毒性腹泻病占40%以上，尤其是秋冬季节婴幼儿急性水样腹泻主要由病毒引起。自1993年发现轮状病毒(rotavirus，RV)以来，其已成为世界范围内儿童急性腹泻病最重要的病毒病原之一，主要感染≤2岁儿童。在发展中国家，RV腹泻病占<5岁住院患儿的20%～70%，全球每年约60万～87万儿童死于重型RV腹泻。按RV外壳蛋白VP7抗原性的不同，至今已发现14种RV G血清型，其中10种常见。G1～4型在全球占优势，但近年来G9逐渐在多国成为重要流行株。国内RV好发于6～24月龄的婴幼儿。四季分明地区易发生于10、11、12、1、2月，终年炎热地区全年均可发生。RV感染致腹泻、呕吐、发热，由于脱水和电解质紊乱而致酸中毒，不及时纠正是致死的主要原因。此外，RV感染后致肠道外器官和系统受累，其中呼吸系统、中枢神经系统、心血管系统易受侵犯。20%患儿只有呼吸道症状而无腹泻。少数患儿因RV感染暴发心肌炎而猝死。RV胃肠炎可伴婴幼儿良性惊厥，重者也有脑膜炎、脑炎的报道。其肠外症状依次为肝功能损害、惊厥、脑炎和肺炎，其他虽少见但预后甚差。1972年美国发现诺沃克病毒及后续的诺沃克样病毒，2002年命名为人嵌杯状病毒属的诺如病毒(Norovirus，NoV)和札如病毒(Sapovirus，SV)。旅游者腹泻病或冬季呕吐病的病原体即为NoV，全球各地均报道有暴发流行。2006年底至2007年初，日本暴发了近25年来最大规模的NoV感染流行，超过300万人发病。美国每年约有2 300万人感染NoV。目前已认识到，NoV也是婴幼儿急性腹泻病散发病例的主要病原体，仅次于RV。国内儿童年平均RV检测率为30.7%，而NoV为20.6%。NoV胃肠炎流行高峰与RV基本重叠，6个月～3岁患儿占96%，但年龄中位数较RV偏大。临床上有不同程度的腹泻、呕吐和发热，除腹泻外60.7%的感染者有呕吐、36.8%有发热、28.8%有轻至中度脱水，此外还有恶心、腹痛等症状，病程3～12.4 d，平均(6.4±2.3)d。人类杯状病毒除NoV外，尚有SV，此病毒占同期NoV检测阳性病例数的1/10，用多重RT-PCR法可检测、区分。病毒性腹泻病的病原体，除以上最常见者外，尚有肠腺病毒和星状病毒，其感染发病率仅为RV的1/4～1/5，多见于秋冬寒冷季节，好发于<5岁儿童，感染无性别差异，肠道外损害少见，目前国内临床尚无标准的快速诊断方法。

秋冬季非细菌性腹泻病主要由多种病毒所致，主要为RV，其次为NoV，而SV、肠腺病毒和星状病毒较少见，但也可引起流行。四季分明地带均以秋冬寒冷季节发病率高，婴幼儿极为易感。由于其引起的腹泻、呕吐可致脱水和电解质紊乱及肠道外严重并发症，可导致婴幼儿死亡。至今尚无抗病毒的有效药物，因此防护工作尤为重要。治疗原则如下：①预防和治疗脱水。从腹泻开始就给予口服足够液体以预防脱水直到腹泻停止。若有脱水，按轻、中、重度选择补液方法和电解质成分的配比，补给累积损失量、生理需要量和继续损失量。逐日评估补足。②要继续喂养。继续母乳喂养，人工喂养儿继续以配方乳喂养，≥6个月患儿可继续食用已习惯的日常食物，以易消化、营养丰富的流质和半流质为主。鼓励多进食，如进食量少可少量多次。③补锌治疗。患儿能进食即给补锌，<6个月每日补元素锌10 mg，≥6个月每日20 mg，10～14 d(元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg或葡萄糖酸锌140 mg)。④不用抗生素。为改善病情、缩短病程，可用肠黏膜保护剂如十六角蒙脱石(思密达)及适量应用微生态制剂。

目前仅有国产RV疫苗可供婴幼儿口服预防，但其免疫效果尚待评估。提高对病毒性腹泻病的认识，加强饮水卫生、食品卫生管理，提高临床机构的检测能力，加强流行疫情报告和分析，控制病毒性腹泻病的预警、预测等综合防治十分重要。