李 霞 付丽敏 徐英华 奚继明

近年来，我国人工关节置换手术患者日趋增多，对于术后预防下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），药物预防和机械性预防的联合使用为国内外专家所推荐[1-2]。在临床工作中，我科采用低分子肝素（LMWH）联合SCD（se⁃quential compression device）感应抗血栓泵干预治疗预防DVT，并针对不同应用SCD感应抗血栓泵时间的临床效果进行对比观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年12月—2009年12月对我科进行人工关节置换患者进行前瞻性研究，病例选择单侧人工全髋关节置换手术（total hip replacement,THR）或单侧全膝关节置换手术（total knee replacement,TKR）患者共111例，治疗前均排除有气压治疗禁忌证，均无血液病、凝血异常。患者在接受手术前被随机分成2组，对照组55例，男21例，女34例，年龄58～78岁，平均（67.5±3.84）岁，其中THR 26例，TKR 29例；试验组56例，男22例，女34例，年龄57～82岁，平均（68.9±4.06）岁，其中THR 26例，TKR 30例。2组间性别（χ2=0.014）、年龄（t=0.472）、手术种类（χ2=0.008）比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均由同一组骨科医师进行手术，均采用全身麻醉，THR均经髋关节外侧入路，对照组10例采用骨水泥固定，其余采用非骨水泥固定。试验组9例采用骨水泥固定，其余采用非骨水泥固定；TKR采用膝关节前方正中入路，骨水泥固定。所有患者常规术前及术后7 d应用LM⁃WH治疗，其余治疗及康复指导均不变。术后引流血量为500～800 mL，术后48～72 h拔除引流管。

1.2.2 抗血栓泵应用 SCD感应抗血栓泵（美国Tyco集团Kendall公司SCDResponse泵），具有电脑监测调控，系六腔式阶梯序贯加压装置，序贯从踝、小腿至大腿加压，依次为45、35、30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）加压11 s，血流速度增加200%以上，根据静脉充盈速度自动调整充排气时间。双侧肢体术后立即开始同时使用。对照组第1天持续应用，第2天起每4 h使用1次，每次持续1 h[3]；试验组每6 h 1次，每次持续1 h。2组患者应用抗血栓泵时间均为10 d。

1.2.3 观察指标 所有患者均在术前行彩色多普勒超声检查，排除下肢DVT及其他血管疾病，术后7 d行超声检查深静脉血流通畅及DVT形成情况，检查均由同一B超医师进行；术后10 d内每日观察患者DVT的相关临床症状：下肢肿胀、疼痛、皮温、颜色、浅静脉充盈情况，腓肠肌疼痛（Homan征阳性）、腓肠肌压痛（Nenhof征阳性）。如可疑深静脉血栓者立即行彩色多普勒超声检查。

1.3 统计学方法 所用数据采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓形成情况 对照组有2例发生血栓，其中THR1例，为股静脉和腘静脉血栓，TKR1例，为小腿肌间血栓；试验组有3例发生血栓，其中THR1例，TKR2例，均为小腿肌间血栓；2组比较差异无统计学意义（χ2=0.191,P＞0.05）。5例血栓形成患者立即给予停用SCD感应抗血栓泵治疗，抬高患肢高于心脏水平20°～30°，停止按摩患肢，将低分子肝素由每天1次调整为每天2次皮下注射，2周后复查彩色多普勒超声，均无新的血栓形成。

2.2 淤斑形成情况 术后第1天对照组TKR患者患肢出现由大腿后侧及小腿后侧的大片皮下淤斑（以超过髌骨上缘10 cm髌骨下缘10 cm为大片淤斑作为标准）11例，发生率为37.93%（11/29），试验组TKR患者患肢出现大片皮下淤斑3例，发生率为10.00%（3/30），且相对面积小于对照组TKR患者，2组TKR患者皮下淤斑发生率的差异有统计学意义（χ2= 6.356,P＜0.05），2组THR患者无明显皮下淤斑发生。淤斑患者症状均持续5～7 d，逐渐减轻，未予特殊治疗，也未停用低分子肝素及SCD感应抗血栓泵。

3 讨论

血液高凝状态、静脉血流缓慢、血管内膜损伤为公认的下肢深静脉血栓的形成原因。根据外科（骨科）患者静脉血栓（VTE）的危险分级及发生率标准[1]，接受人工关节置换手术患者绝大部分处于极高危状态。在没有采用任何预防措施的情况下，人工关节置换术后深静脉血栓的发生率可达66%～84%[4]，即使在采用机械或药物预防的情况下，其发生率仍可达15%～30%[5]。陈东峰等[3]应用LMWH联合间歇充气加压装置（IPC）预防人工关节置换术后DVT，结果表明术前使用LMWH且在术毕使用IPC，DVT发生率为2.78%，提示有效机械预防可降低DVT的发生率。

LMWH被广泛用于预防外科手术后及生理高凝状态下DVT的发生，其不良反应是出血，这可能是TKR患者术后1～2 d出现皮肤大片淤斑的原因。在行SCD感应抗血栓泵治疗时，外源性的机械加压使血液流速骤增，血管内膜受压增大，血管壁通透性增强，加重皮下淤血的发生，对照组术后当天长时间患肢被动加压，是导致大面积淤血发生的原因，另外，TKR患者由于术后给予患肢抬高，膝部稍屈曲，腿部的加压使淤滞在膝关节内的血液沿肌肉间隙、筋膜间隙、皮下组织游走至大腿小腿低垂部位，致皮下淤斑出现。THR患者无明显皮下大片淤斑出现的原因，笔者分析一方面THR手术位置较深，有丰富的软组织保护，TKR手术位置表浅，关节周围肌肉组织较少，淤血出现表浅；另一方面可能为SCD感应抗血栓泵的腿套未对手术区进行实质接触性压迫。

人工关节置换术后应用SCD感应抗血栓泵的时限文献报道各有不同[3]，黄颖等[6]指出，压力抗栓泵辅助预防老年髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成应从术后1～2 h开始持续至可自行下地活动。笔者应用SCD感应抗血栓泵时，缩短了临床相对使用时间，仍然可以有效预防下肢深静脉血栓的形成，减轻皮下淤斑程度，同时避免患者日间长时间双腿捆绑，身体不适，夜间影响睡眠的痛苦。因此，笔者认为，应用SCD感应抗血栓泵每6 h 1次，每次1 h就可达到预期满意的效果，并非时间越长效果越好。

[1]Geerts WH，Pineo GF,Heit JA，et al．Prevention of venous thrombo⁃embolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest，2004,126（3 Supp 1）:338s-400s.

[2]中华医学会骨科学分会．预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南（草案）[J].中华骨科杂志,2007，27（10）:790-792.

[3]陈东峰,余楠生,卢伟杰,等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,2006,26（12）:823-826.

[4]Westrich GH,Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease costs and controversy[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A (12):2306-2307.

[5]Blanchard J,Meuwly JY,Leyvraz PF,et al.Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement randomised comparison be⁃tween a low-molecular-weightheparin(nadroparin)and mechanical prophylaxis with a foot-pump system[J].J Bone Joint Surg(Br),1999，81(4):654-659

[6]黄颖，薛伯余,于雪.压力抗栓泵辅助预防老年膝、髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].微创医学,2007，2（3）: 188-189.