韩 谨

(北京市鼓楼中医医院,100009)

周耀庭教授是全国第二、三、四批名老中医学术经验传承导师,首都医科大学中医药学院教授,博士生导师,业医五十余年,学贯中西,教验俱丰,擅治儿科疑难杂症,临床治病,与时俱进,从肝论治颇多,每多效验。笔者有幸作为周老师的弟子,跟师学习数年,受益匪浅,现试将跟师过程中周老师运用疏肝法治疗小儿多种杂病的经验介绍于下。

小儿肝郁的病因病机

肝为“将军之官”,主疏泄,主升主动,喜条达,恶抑郁,能调畅一身气血,为人体气血调控之枢纽,周耀庭教授在多年临床中观察到:当今社会,小儿多为独子,一方面平素备受溺爱,家长百般顺从;另一方面,家长望子成龙,常给孩子学业巨大的压力,成绩稍差,即遭受责骂,或学校课业过重,或患儿所欲不遂等均可致情志失调,肝之疏泄多失于常态,气机升降失司,气血运行失常,不仅本脏易发生病变,常易波及他脏,引起多种病症。朱丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”《医门法律》中亦有“诸病多生于肝”之说。

万全在《幼科发挥》中指出:小儿具有“肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,肾常虚”的生理病理特点,故小儿肝郁,可及多个脏腑。小儿肝气郁结,可见烦急哭闹、偏执内向、胸胁胀痛;肝气犯胃可见呃逆、反酸、胃胀、胃痛、纳差;肝气乘脾,可见便溏、腹胀、腹痛;肝郁日久,肝火上炎可见头晕、头痛;肝火扰心,可见心悸、胸闷、失眠;肝肾同源,肝火下汲肾水,水不涵木,肝风欲动而见小儿多发性抽动;肝郁化火,肝风内动,肝火烁津为痰,痰火上泛,蒙蔽清窍而见癫痫,故周师从肝治疗儿科疾病,联系多个脏腑,思路奇妙,疗效颇佳。

疏肝法及方药

疏肝法是遵《内经》“木郁达之”的原则,通过条达肝之气机,使肝主疏泄的生理功能恢复正常的方法。周老师积多年经验,在柴胡疏肝散、加味逍遥散、四逆散、旋覆代赭汤等名方的基础上加减变化而成其经验方——疏肝解郁汤,方中以醋柴胡、川楝子、广郁金疏肝解郁;青皮、陈皮、枳壳疏肝理气;炒栀子、川黄连、夏枯草清肝泻火;白蒺藜、旋覆花、代赭石平肝降逆。诸药相配,集疏肝平肝清肝于一身。周师在临床运用时,灵活加减,变化无穷。其加减常如下:肝郁胸痛,加元胡、姜黄;肝火上炎头晕、头痛,加僵蚕、钩藤;肝火扰心,心悸、胸闷,加石菖蒲、川黄连、生龙齿;失眠,加合欢皮、远志肉、炒酸枣仁;少女肝郁,气滞血瘀而见月经量少、月经错后,加当归、赤芍、桃仁、红花、丹参、益母草、路路通、王不留行;肝气横逆,肝胃不和而见呃逆、反酸、胃胀、胃痛,加法半夏、砂仁、白芍、吴茱萸、煅瓦楞子、海螵蛸;肝火肾亏,肝风欲动而见小儿多动,加珍珠母、僵蚕、钩藤、全蝎、生地黄、女贞子、旱莲草;肝火夹痰,蒙蔽清窍而见癫痫,加僵蚕、钩藤、珍珠母、法半夏、胆南星。

验案举隅

1.顽固性呃逆:患者,女,16岁,2008年5月8日来诊。3个月来,呃逆连声,一日多达数百次,常于学习紧张及进冷食后发作,伴头晕,胃胀反酸,烦急易怒,眠差多梦,月经错后两三个月,且月经量少,舌质暗红,苔淡黄,脉弦细滑。自述患慢性胃炎已5年。证属中焦虚寒,肝郁气滞,肝胃不和。治以温中散寒,疏肝解郁,调中和胃。方药:醋柴胡10 g,川楝子10 g,广郁金10 g,青陈皮10 g,制香附10 g,白蒺藜10 g,夏枯草10 g,法半夏10 g,吴茱萸6 g,旋覆花10 g,代赭石 20 g,黄芩10 g,川黄连 6 g,煅瓦楞子 20 g,海螵蛸10 g,石菖蒲10 g,远志肉 10 g,砂仁 6 g,元胡 10 g,白芍 15 g,益母草20g。服药7剂后,胃胀减,仍呃逆,前方去广郁金,加丁香3 g,柿蒂6 g。又服 1周后,呃逆减轻,月经已至,少腹痛,仍眠差多梦,头晕,前方加乌药10 g,苏梗10 g,合欢皮15 g,僵蚕10 g,菊花6 g。又服1周后,呃逆止,余症基本消失。

按语:周老师辨证此患者属寒热错杂型,其素有慢性胃炎,进食凉食则症状加重,表明患者中焦虚寒;呃逆连声,烦急易怒,胃胀反酸乃肝郁化火,肝火犯胃之象;头晕,失眠多梦,乃肝火上炎而致;月经错后经量少,为肝气郁滞、气滞血瘀而致。本案在疏肝解郁汤的基础上加僵蚕、菊花清热平肝;吴茱萸、法半夏、砂仁、丁香、柿蒂温中散寒,降气止呃;元胡、白芍柔肝止痛;益母草活血通经;乌药温经散寒止痛;石菖蒲、远志肉、合欢皮解郁安神,故诸症痊愈。

2.心律失常:患者,男,8岁半,2010年8月7日初诊。2个月前患感冒后心慌时作,伴烦急易怒,多汗,平素易患急性化脓性扁桃体炎,反复发热,现鼻塞,流黄浊涕,微咳。诊见咽红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,舌尖红,苔淡黄腻花剥,脉弦细滑略数,心率104次/min。西医检查:心肌酶正常,心电图示:偶发室早。证系肺胃壅热,余邪未尽,肝郁化火,肝火扰心。治以清泄肺胃,清解余邪,疏肝解郁,宁心安神。方药:醋柴胡 10 g,川楝子10 g,广郁金 10 g,枳壳 6 g,苦桔梗 6 g,生甘草 6 g,黄芩10 g,知母10 g,板蓝根15 g,草河车15 g,元参15 g,生地黄10 g,天门冬、麦门冬各15 g,生龙齿 15 g,五味子10 g,旋覆花10 g,代赭石 20 g,黄连3 g,石菖蒲10 g,远志肉 10 g,珍珠母 15 g,辛夷 6 g,菊花 10 g,桑叶10 g,枇杷叶10 g,炒栀子6 g,炙甘草 10 g,赤芍、白芍各10 g。以上方为基础,调理半个月后,心率降至70～80次/min,调理半年后,心悸未再复发,鼻咽部症状大减,抵抗力大增,很少感冒。

按语:本案周老师通过综合分析患儿的病史、临床症状及西医检查诊断,借用了其治疗小儿感染性心肌炎的思路及治法,也就是此类患儿常一方面表现为体质较弱,反复易感,多见有慢性鼻炎、咽炎、扁桃体炎等肺胃余邪未尽,毒热耗伤心阴之证,故治疗常以黄芩、知母清泄肺胃;苦桔梗、生甘草、板蓝根、草河车、元参、麦门冬解毒利咽;生地黄、天门冬、麦门冬滋养心阴;另一方面患儿常表现为烦急易怒等肝郁气滞、气滞血瘀、心脉不通之证,疏肝解郁汤疏肝理气,加炙甘草、赤芍活血通脉;肝火扰心则加生龙齿、珍珠母平肝潜阳、重镇安神;石菖蒲、远志肉交通心肾、安神定志。

3.多发性抽动症:患者,男,10岁,2006年11月22日来诊。2006年2月发现患儿经常颈部多动,眨眼、动鼻、唇动、干咳等症状,经某医院诊为“多发性抽动”。在某中医门诊进行中药及针灸治疗近10个月,症状改善不明显,平时争强好胜,性格内向,精神抑郁,烦急易怒,双目干涩,晨起恶心,纳差,大便欠行。诊见面白无华,唇红,舌质红,苔薄白,脉弦细。证系肝郁气滞,肝热伤阴,肝风欲动。治以疏肝解郁,滋补肝肾,平肝熄风。方药:醋柴胡10 g,川楝子10 g,广郁金10 g,枳壳6 g,白蒺藜10 g,夏枯草10 g,川黄连 6 g,炒栀子10 g,炒知母、炒黄柏各6 g,白芍15 g,生地黄20 g,天门冬、麦门冬各15 g,枸杞子10 g,女贞子10 g,旋覆花10 g,代赭石 20 g,僵蚕 10 g,钩藤 10 g,全蝎 6 g,决明子 10 g,茺蔚子10 g,凌霄花10 g,元参15 g,珍珠母20 g,羚羊角粉0.6 g(冲)。7剂,水煎服。

以后治疗以上方为基础进行加减:咽干咳嗽加牛蒡子、桔梗、生甘草、黄芩、知母;目干眨眼加石斛、决明子、茺蔚子;鼻塞鼻痒加辛夷、菊花;腿部抽动加牛膝、紫贝齿。服药3个月后病愈。

按语:周老师分析多发性抽动症的抽动一方面体现为有“风”象,“诸风掉眩,皆属于肝”,故多与肝有关;另一方面其抽动方式为局限性抽动,并非全身性,且未影响及神志,乃肝风欲动之象,是由患儿肝郁气滞,久郁化火,火极生风而致;热邪久羁,进而消烁真阴,而致肾阴不足,水不涵木,阴虚风动,故治疗以疏肝解郁、清肝泻火、滋补肝肾、熄风止痉为主。治疗以疏肝解郁汤加僵蚕、钩藤、全蝎、羚羊角粉平肝熄风止痉;元参、枸杞子、女贞子、生地黄滋补肝肾。