杜 娟

（河南省安阳钢铁集团公司职工总医院，河南 安阳 455004）

吞咽障碍是脑卒中后遗患者的常见问题，如不及时处理，可引起吸入性肺炎、脱水、营养不良等[1]。22%～65%的住院脑卒中患者存在不同程度的吞咽障碍，患者常发生呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平衡紊乱等，严重影响疾病的预后，因此应充分重视脑卒中后吞咽困难的护理。我科对50例脑卒中后遗吞咽障碍的患者进行系统的饮食护理，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年10月至2010年10月我科收治有不同程度吞咽功能障碍的患者50例，其中男41例，女9例，脑梗死38例，脑出血12例，年龄56～84（68.5±4.6）岁。

1.2 观察与评估

认真观察患者一般情况如：意识状态，精神状态、认知能力、呼吸功能、语言功能、体位的控制能力等。评估吞咽障碍的程度：病人能否从口进食，进食需要的时间、每口及每次进食的量和种类、咳嗽能力，饮水时有无呛咳，以及家属的照护能力，选择合适的进食方式，保证饮食安全。轻中度的患者尽早行摄食—吞咽功能训练，经口进食，重度患者给予留置胃管行鼻饲。

2 喂饲护理

2.1 心理护理

根据患者受教育的程度、性格、情绪变化等心理因素进行心理疏导，避免任何不良刺激和伤害患者自尊的言行，鼓励患者克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自信心，能积极主动配合饮食护理。

2.2 吞咽训练

根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行训练。包括：咽冷刺激；触觉刺激及吸允训练；声门上训练；面部肌肉训练；以增强其协调能力，训练以患者不感疲劳为度，循序渐进。

2.3 摄食训练

经过吞咽训练以后，进行摄食训练。为患者选择合适的进食体位，能减少食物反流与误吸的发生。取坐位的患者颈部稍前屈，取半卧位的患者，进食时将头偏向麻痹侧，可提高对食团的推动力。如有食物滞留口内鼓励患者用舌的运动将食物后送以利吞咽。食物的形态根据吞咽障碍的程度和阶段，本着先易后难的原则选择。

2.4 饮食环境管理

为患者提供安静、整洁、舒适的进餐环境，有利于患者集中精神进餐。协助患者做好进餐前的准备，如排便、洗手、漱口，取合适的体位。进餐时不要讲话、关闭电视机，收音机，停止护理活动等避免分散注意力，影响顺利吞咽。

2.5 食物的选择

选择软饭、半流、糊状或胨状的黏稠食物，水茶等稀薄液体最容易导致误吸。容易吞咽的食物特征是密度均一，有适当黏性，不易松散且爽滑，通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留[2]。

2.6 进食的协助

在进食过程中，适当给患者喝一点白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管[3]。如果用杯子饮水，杯中的水至少保留半杯，患者低头饮水的体位会增加误吸的危险。喂食时给患者提供足够的时间要细心和耐心，勿催促患者，以利充分咀嚼。

3 鼻饲的护理

3.1 留置鼻饲护理

为了预防食物反流，置管时应增加胃管插入长度[4]。一般要比常规长度增加7～10cm，使最末侧孔能进入胃内，防止注入的食物反流。

3.2 改变鼻饲时体位

借重力作用防止食物反流，如鼻饲前后根据患者病情摇高床头（≥30°）、采取办坐卧位或坐位。

3.3 分次灌饲法

用注射器分次灌注，每次灌注前应先检查胃管是否在胃内，确定无误后，方可灌食。鼻饲时尽量抬高床头，使之成30°～60°角。病情允许的情况下，可采用半卧位，头偏向健侧，防止反流误吸[5]。

3.4 更换胃管

拔管时为防止液体滴入气管，用止血钳夹紧胃管开口端，拔至咽喉处时快速拔出。胃管留置时间可根据患者的个体差异适当延长，一般每1个月更换一次。胃酸长期腐蚀胃管，可使胃管变硬，有损伤胃黏膜的危险。

3.5 口腔护理

加强口腔护理，及时清除口腔、咽部分泌物，养成良好的卫生习惯，每天用清水清洁鼻腔，进餐前后，睡前，晨起选择适合的溶液漱进行口腔护理或漱口水漱口。

3.6 误吸的预防

备好吸引装置，采取预防措施，减少误吸的发生，如患者呛咳误吸或呕吐，立即取头侧位及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。每日做颈部的被动或主动运动，防止颈部后倾，肌肉挛缩所致的吞咽不利；咳嗽训练，努力建立排出气管异物的各种防御反射[6]。

3.7 健康宣教

向患者及陪护人员讲解如何选择食物，每次进食量，进食速度，进食的体位、以及发生误吸时的一般急救知识。

4 结 果

50例脑卒中后遗吞咽障碍患者经系统规律的饮食护理，吞咽功能均得到不同程度的改善，无一例出现脱水、严重营养不良、误吸、吸入性肺炎、腹泻、口腔感染等并发症，护理效果满意。

5 讨 论

吞咽障碍是脑卒中患者的常见后遗症状，胃肠道内营养的供给是人类固有的消化吸收利用营养的最佳途径。尤其在疾病状态下，尽早采取胃肠内营养，对恢复和维持胃肠道功能有益.重视饮食护理，正确评估患者病情，选择鼻饲、喂食等不同形式的胃肠内营养支持，尽早行康复训练。如摄食-吞咽功能训练；咳嗽排痰、加强肌力训练；上肢进食功能训练等。选择使用合适的餐具和辅助工具，注意食物的调配、凡是与摄食有关的细节均应考虑在内，最大限度的恢复或提高患者的吞咽功能，改善身体的营养状况，增加进食的安全，避免危险因素，提高患者的生活质量。

[1] 孙伟平.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J].中国康复理论与实践杂志,2006,12(4):282-284.

[2] 南登昆.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2004:178-179.

[3] 杨锦媚,潘惠珍,李桂萍,等.脑卒中吞咽障碍的康复护理现状[J].中华护理杂志,2005,40(6):465.

[4] 侯学荣.脑卒中患者误吸的原因分析及干预措施[J].中国中医急症,2006,15(7):800-801.

[5] 梁海燕,许克虹.鼻饲病人发生误吸的原因及预防措施探讨[J].中国医药导报,2006,3(27):3.

[6] 杨锦媚,潘惠珍,李桂萍,等.脑卒中吞咽障碍的康复护理现状[J].中华护理杂志,2005,40(6):465.