查 期 续晋铭* 陆 晔

（1 上海国际旅行卫生保健中心，上海 200333；2 上海杨浦区中心医院，上海 200090）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，最近几年乳腺癌发病率逐渐上升，而且发病年龄趋于年轻化。提高乳腺癌生存率的重要手段是早发现，早诊断，早治疗。因为乳腺癌分期越早，临床症状就越不明显，所以做影像学检查是非常重要的。乳腺钼靶摄影被认为是早期发现和诊断乳腺癌最有效的方法之一，随着高频超声性能不断的提高，超声检查也已发展成为不可缺少的辅助检查方法[1]。为了比较钼靶X线、彩色多普勒超声和二者的联合应用对诊断早期乳腺癌价值的大小，在此回顾性分析50例早期乳腺癌患者的影像学特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文收集50例乳腺癌女性患者，年龄31～75岁，平均54.5岁，所有患者术前均行乳腺钼靶X线和超声检查，最后均经手术或活检病理学证实。

1.2 钼靶X线投照

运用Lorad Affinity Series钼靶X线机摄片，常规摄取双侧乳腺轴位（CC）和侧斜位（MLO），斜位投照角度垂直于胸大肌外缘走行方向。需要时采用全自动曝光控制模式加照侧位和局部加压放大摄影。

1.3 超声检查

彩色多普勒超声使用探头频率为7.5～10MHz的Esaote MyLab20超声诊断仪，患者取仰卧位，右侧与左侧斜卧位，对双侧乳腺各象限分别做纵向、横向和放射状切面仔细检查，特别注意腋尾部，同时扫查双侧腋窝。在血管最丰富断面进行脉冲多普勒取样，测肿块动脉血流收缩期峰值流速和阻力指数。

2 结 果

2.1 乳腺癌的病理分型与影像检查的诊断符合率

50例乳腺癌均经手术病理证实,浸润性导管癌36例，导管内癌6例，单纯癌5例，浸润性小叶癌2例，Pagets病1例。50例术前X线诊断为乳腺癌43例，诊断符合率86%。彩超诊断为乳腺癌41例，诊断符合率为82%。二者联合诊断为乳腺癌的为46例，诊断符合率达92%。

2.2 早期乳腺癌的钼靶X线征象

①本组50例x线所见最多为呈现高密度结节肿块影，所占比例为68.0%（34/50），其中4例的边缘清楚，26例的边缘模糊及有毛刺，9例有小分叶，8例有彗星尾征，8例有伪足征，4例有导管征；②有钙化灶样改变占60.0%（30/50），都是泥沙样或细颗粒样簇状钙化，其中有12例合并结节影，6例有局限性小灶致密影以及2例钙化为唯一恶性征象；③局部乳腺结构紊乱占12.0%（6/50）；④其他主要相关征象有局部皮肤增厚，血运增加，乳头内陷，脂肪层浑浊，分别占24.0%（12/50）、24.0%（12/50）、14.0%（7/50）、和12.0%（6/50）。

2.3 早期乳腺癌的超声征象

①本组50例所见最多为不均匀低回声实性占位，所占比例为60.0%（30/50），其中肿块长宽比＞l者26例，肿物周边呈蟹足样或毛刺样21例，有包膜2例，肿物后方回声衰减14例，伴侧方声影3例，肿物侵及或紧邻胸肌1例，肿块内部点状散在或成簇状分布的微钙化灶6例；②局部乳腺结构紊乱占12.0%（6/50）；③在腺体内见边界不清的回声减低区占8.0%（4/50）；④位于扩张的乳管内可见强回声肿物占2.0%（1/50）；⑤彩色成像与频谱多普勒特征：异常回声区或其周边有血流显示者所占比例为76.0%（38/50），肿块内血流数目Alders分级Ⅱ级以上者31例。收缩期峰值流速＞15cm/s者28例。RI≥0.7者25例。

3 讨 论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，病期的早晚取决乳腺癌的治疗效果主要于其，早期乳腺癌的治愈率可达95%～100%[2]。目前，对早期乳腺癌的界定仍存在争议，早期乳腺癌被有的学者定位为是1cm以下的肿瘤；然而，只要是腋淋巴结没有检出转移的浸润性癌都被有些人归为早期乳腺癌。严格地讲，真正的早期癌应指那些还没有被邻近组织浸润且尚未发生转移的乳腺癌[2]。早期乳腺癌的症状不明显或无症状，为能早发现，早诊断，早治疗，提高患者的5年生存率和生活质量，提高乳腺癌的临床影像诊断水平至关重要。

3.1 早期乳腺癌的钼靶X线诊断

根据“乳腺影像报告和数据系统”的分类标准（此标准是由美国放射学会创立并推荐的）[3]，把乳腺X线所见分为肿块（位置、大小、形态、边缘、密度）、钙化（性质、分布）、结构紊乱、相关征象和特殊病例描述分类。①结节肿块影：典型乳腺癌的X线表现主要是不规则形肿块影，肿块表现为不均匀的高密度块影的原因是：其成分本身密度不同。肿块边缘模糊或有毛刺，取决于癌细胞向周围呈浸润生长及癌周组织炎性水肿。本组50例X线所见表现为肿块影者的共34例，其中4例的边缘清楚，26例的边缘模糊或有毛刺，9例的有小分叶。②微小钙化灶：根据大小、形状和分布将乳腺X线片所见钙化分为3组：第一组是典型良性钙化；第二组是中间型钙化；最后一组是高度恶性可能钙化[4]。恶性钙化包括模糊的、多形的或细小、线状和分支状的钙化，也高度被怀疑为恶性的是那些表现为簇状、线性或节段分布的钙化点。1cm2范围内有超过20枚小钙化点且钙化点间密度不均匀、大小不一致的对诊断乳腺癌最有价值[4]。除此之外，应密切随诊观察1cm2范围内有2～5枚小钙化点的病例，若发现钙化点增多，应怀疑是乳腺癌，要及时行穿刺活检或手术切检[5]。本组有30例显示钙化点，都是簇状分布的泥沙样或针尖状细小钙化点；其中钙化点位于肿块内及肿块附近的有12例，钙化点局部可见小灶致密影的有6例，微小钙化点的有2例，这些是其惟一恶性征象。③小灶致密影和结构紊乱：小灶致密影或结构紊乱是有些病灶的表现，本组就有6例表现为小灶致密影，仔细观察可见，发现其形态不规则、中心密度较高而边缘密度较低且与周围腺体组织无明显界限。结构紊乱X线表现为病变处小梁局限性增粗和僵直、走行方向改变且基质结构紊乱但无具体块影，本组表现为结构紊乱的有6例。这两类病灶极易被漏诊的原因是：与周围腺体组织界限不清又无具体肿块影。如果认真对比观察双侧乳腺片，异常改变就比较容易被发现，这就是我们高度主张常规拍摄双侧乳腺轴、斜位片的原因，除非一侧乳腺已手术切除。④其他相关征象：在乳腺癌的早期诊断及鉴别诊断中很重要的是间接征象，尽管其发生率较低。本组50例中显示的间接征象有：12例的血运增加，患侧乳腺血管影较健侧增多且增粗是其X线表现，肿块周围细小血管影明显增多是其典型表现；6例的脂肪层浑浊、12例的皮肤增厚，这是肿瘤细胞向脂肪层和皮肤浸润及淋巴回流受阻、局部组织水肿所致；7例的乳头凹陷，是乳导管受浸润缩短所致。

3.2 早期乳腺癌的超声诊断

乳腺癌具有特征性声像表现，大多表现为不均匀低回声实性占位，本组50例中30例表现为不均匀低回声实性占位，其中肿块长宽比＞l者26例，肿物周边呈蟹足样或毛刺样21例，后方回声衰减14例，肿块内部点状散在或成簇状分布的微钙化灶6例；彩色多普勒的应用大大地提高了超声对乳腺癌的诊断价值[6]。本组中异常回声区或其周边有血流显示者38例，血流数目Alders氏分级II级以上者31例，收缩期峰值流速＞15cm/s者28例，RI≥0.7者25例。

3.3 钼靶X线与超声诊断早期乳腺癌的对比

能够发现临床触诊阴性的早期乳腺癌的方法是乳腺X线摄片和全乳腺超声扫描。①钼靶X线的特点。优点：观察病灶情况时包括了整个乳腺，因此不易漏诊。钼靶X线对于鉴别肿物的良恶性准确性较高，能准确观察肿物边缘，特别是细小毛刺及肿物内的微小钙化点，以此来鉴别肿物的良恶性。钼靶X线早期发现乳腺癌的优势是恶性钙化，尤其对于其他检查均为阴性者的单纯恶性钙化。对于中、老年患者，在钼靶片上对比良好，因为其乳腺内脂肪较多，腺体已部分退化，显示清晰。缺点：随着年龄和乳腺密度的改变，乳腺X线检查的敏感性也随着改变，对于40岁以下妇女，敏感性会因乳腺腺体组织密度高而降低，特别对妊娠期、青春期或高度小叶增生的乳房内肿块，图像常因团块周围缺乏对比不易显示；乳房较小，肿瘤位置贴近胸壁，乳房不易夹紧固定，也容易漏诊。本组漏诊的7例中，2例肿块形态较规则，未见毛刺状等改变而误诊为良性病变，3例因腺体过于致密而掩盖了病灶，2例因乳房过小，肿瘤位置贴近胸壁，乳房不易夹紧固定而漏诊。②高频超声的特点。优点：可以从多个切面观察乳房的结构，从而在判断病变侵犯的深度上优于钼靶。声像图上能清晰区别乳腺结构、周围脂肪、皮肤韧带等附属组织；无论乳腺内有较厚脂肪还是丰富腺体，病灶仍能清楚显示。能正确地区别乳腺内液性及实质肿块，病灶的血流供应的丰富程度可以用彩色多普勒反映，血流的最大流速及阻力指数可以用脉冲多普勒测量。而且超声检查不受年龄、生理状况的影响，无放射性，可多次重复，对可疑肿块进行定位及穿刺活检，亦适用于乳癌术后复发者。缺点：它的整体性差，对直径＜1cm的小乳腺癌的检出和定性仍有很大局限性和难度，容易漏诊对回声改变不明显的病灶[7]；病灶血流供应丰富程度（由彩色多普勒反映的）及最大流速及阻力指数（由脉冲多普勒测量的）缺乏诊断的特异性；超声检查的假阳性率较高，对微小钙化灶检出效果差，易漏诊。本组超声漏诊的9例中，5例X线发现微小钙化灶而诊断为乳腺癌，4例为直径＜1cm的小乳腺癌。

综上所述，可以检出乳腺癌的钼靶X线摄片和超声检查，对于乳腺癌的诊断各有其优势和不足，不能完全相互替代，但二者联合可以有效互补，两种方法联合应用，早期乳腺癌的诊断率明显提高。可以根据二者各自的优势来决定首诊病例应选用高频超声还是钼靶X线。对首选方法诊断阴性的患者，选用另一种方法作为补充诊断方法是必要的。

[1] Sabel M,Aichinger H.Recent developments in breast imaging[J].Phys Med Biol,1996,41(3):315.

[2] 李树林.乳腺肿瘤学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:103.

[3] American College of Radiology (ACR).Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) [M].3rd edition.Reston: American College of Radiology,1998.

[4] 郭庆禄,叶志球,刘庆余.X线摄影、彩色多普勒超声和立体定位穿刺对早期乳腺癌的诊断价值[J].中华放射学杂志,2001,35(10):782-784.

[5] De Lafontan B,Daures JP,Salicru B,et al.Isolated clustered miscrocalcifications diagnostic value of mammography series of 400 cases with surgical verification[J].Radiology,1994,190(2):479.

[6] 白敏,陈惠莉,杜联芳.乳腺癌57例超声诊断分析[J].中国超声医学杂志,2004,20(12):894-896.

[7] 李坤成,孙泽民.乳腺影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2003:187.