袁丽萍

（四川省乐山市市中区妇幼保健院妇产科，四川 乐山 614000）

近年来，剖宫产术在广大基层医院产科临床中广泛开展。随着剖宫产率的不断上升，术后并发症也随之升高。腹壁血肿是手术后较为常见的并发症，若延误诊断可导致严重的后果甚至危及生命，不但影响患者术后的恢复，而且常因此引发医疗纠纷。本文通过对我院2005年1月至2010年12月 6例剖宫产术后腹壁血肿临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素，病因及防治对策，减少剖宫产术后腹壁血肿的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2005年1月至2010年12月共发生的6例剖宫产术后腹壁血肿病例。年龄17～28岁，分娩史1次。剖宫产手术指征：重度子痫前期1例，臀位1例，妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 3例，胎儿窘迫1例；切口方式：均为下腹部横切口；麻醉方法：均为持续硬膜外麻醉；发现血肿时间：术后6～8d 4例，2例9d后发现；出血情况：150～600mL。妊娠合并症情况：妊娠高血压疾病1例，血小板减少症1例，ICP 3例，术后剧烈咳嗽1例。

1.2 方法及治疗情况

4例术后6～8d发现者，在术后表现为中度至高度发热，切口周围疼痛，出现硬结并逐渐增宽，局部有压痛；2例术后体温均正常，腹部伤口拆线，甲期愈合出院，在家中腹部伤口裂开再次入院，均行血肿清除术。其中1例血肿未清除彻底后经保守治疗痊愈出院。术中发现4例为腹直肌筋膜下血肿，1例腹膜外血肿，1例为腹壁下动脉损伤出血。

2 结 果

5例经血肿清除术后7d痊愈出院，1例血肿未清除彻底经保守治疗后痊愈出院。

3 讨 论

腹壁血肿是腹膜后器官和血管损伤出血后，血液在腹膜后间隙扩散形成的血肿[1]。一般分为两种，一种为腹壁深部血肿（在筋膜下或腹直肌下），另一种为浅部位出血（皮下血肿或腹壁下动脉出血）。

3.1 剖宫产术后腹壁血肿的病因

腹壁血肿主要是由于手术止血不彻底或在低血压状态下切断的小血管未结扎，术后血压回升，开放的血管断端出血所致[2]，尤其伴有妊高病、ICP、血小板减少等有出血风险的合并症时，就更有可能形成血肿。

术后24h内出血原因有 ①粗暴撕拉腹直肌，腹壁下静脉、膀胱筋膜静脉等血管损伤未发现。②操作不精细，术中血管结扎不牢，止血不彻底。③术中小动脉断端处于痉挛状态，术后血管扩张，造成出血。④术中组织创面广泛渗血并未得到完全控制，存在潜在出血因素如凝血功能障碍，术后术野继续出血。⑤术后剧烈咳嗽、呕吐、高血压等，使栓塞的血管开放。术后24～48小时以后的出血可由于结扎的血管组织坏死，扎线脱落，或有炎症，组织水肿，术后消退，血管扎线松脱，也可能是血管原已栓塞，其后脱落造成出血。而郭嘉等[3]报道低分子肝素钙注射致腹壁血肿1例，表明抗凝药的不当使用也可导致腹壁血肿。

3.2 剖宫产术后腹壁血肿的诊断

腹壁血肿的临床表现各异：浅部位出血，表现为伤口渗血或皮下瘀斑容易被发现。腹壁深部血肿，常发现较晚，特别是在腹膜外，因组织疏松，血肿容易扩大，甚至形成较大血肿。腹壁下动脉出现血肿不易被及时发现，故多至1周左右血肿液化、穿出切口后出现症状就诊；或者出血较少，仅有局部疼痛，未穿出切口而形成脐下腹壁血肿。剧烈腹痛是妊娠期自发性腹直肌鞘血肿的主要症状。患者有切口包块疼痛，切口周围肿胀加宽压痛，并有发热等临床症状，于波动感或压痛明显处穿刺抽出血液较为常见。华西附二院[4]曾发现一例主因“剖宫产术后 2 d，少尿 1d”的腹壁血肿病例。B超：腹壁血肿声像图特征：在腹壁内可见扁圆形或梭形低回声暗区，多在肌层内，也可在腹膜下，后者血肿可向腹腔内凸出。CT、MRI可对血肿进行定位。腹壁血肿的诊断并不困难，主要根据症状、体征及B超的检查，必要时行CT、MRI定位。出血部位浅，往往伤口有渗血而被发现，深部血肿查体触及包块，辅以B超检查可确诊包块存在，穿刺抽出血液可以确诊。

3.3 剖宫产术后腹壁血肿的治疗

对于直径＜5cm，如已局限，无活动性出血的腹壁血肿，可给予保守治疗，应用抗生素、理疗及活血化瘀中药等促其吸收。白学恭等[5]通过中西医结合方法治疗45例，西药常规应用抗生素，能量支持对症治疗。中药以活血祛瘀、行气止痛、清热解毒为治疗原则。同时用当日煎后的药渣加热外敷于伤口处，每日2次，大大缩短了单用抗生素治疗所需的病程，取得较好疗效。

3.4 剖宫产术后腹壁血肿的预防

关腹前应仔细检查手术创面，彻底止血，避免盲目追求手术时间，粗暴操作，不断提高手术质量。分离腹直肌时应垂直分离，避免手指深入腹直肌后方损伤其血管，也可将腹直肌先分离部分，切开腹膜后，连同腹膜一起再分离腹直肌，可以避免对腹直肌血管的损伤。剖宫产术常采用撕拉切口，有些小血管断裂后可能回缩，关腹时不易发现，在术后切口上常规放置沙袋（超过切口两端）或腹带加压包扎，可以减少切口各层的渗液或渗血。如有凝血功能障碍止血不满意，可在腹腔内或腹壁安置引流以利观察[6]。对某些有出血风险的患者（如肝炎，ICP、血小板减少等）根据情况可选择下腹纵切口以扩大手术野，准确寻找出血点，有效彻底止血，方能避免血肿复发。

对妊高征患者，手术前应积极治疗妊高征，术中尽量不损伤肌肉血管，若损伤后要彻底止血。剖宫产手术要求麻醉效果好，避免暴力撕拉导致血管损伤，有望避免上述情况发生。

护理上，护士要密切观察，及时发现问题；对术后咳嗽或呕吐的患者，应及时对症处理，教会患者及家属咳嗽时注意腹壁减张，避免腹压增加尤其是暴力咳嗽造成切口出血及裂开。剖宫产术后患者，在每次观察宫缩情况及阴道流血情况时，注意了解腹壁有无肌张力增加及激惹症状，以便及时发现异常情况[7]。

[1] 项红梅.3 例羊水栓塞导致术后腹壁血肿的护理体会[J].医学理论与实践,2011,24(1):106-107.

[2] 王书芬,李敏,付国倩.剖宫产术后腹壁血肿2例[J].中国计划生育学杂志,2004,12(8):496.

[3] 郭嘉,佟艳春,樊晓斌.低分子肝素钙注射致腹壁血肿 1例教训[J].临床军医杂志,2010, 38(3):445.

[4] 王红静,曾蔚越.临床病案讨论--剖宫产术后2 天,少尿1天[J].实用妇产科杂志,1998,14 (5):238.

[5] 白学恭,张静.中西医结合治疗腹部手术后腹壁血肿42例疗效观察[J].中国社区医师·医学专业,2010,25,( 12) :152.

[6] 马彦彦.新式剖宫产术特殊并发症[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):402.

[7] 翟佳.术后腹壁血肿护理失误1例[J].四川医学,2000,21 (6):537.