陈 超

（江苏省苏州市木渎人民医院，苏州 215000）

慢性肝病系指以现代解剖形态学为基础的肝脏官器的慢性疾病，包括慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、原发性肝癌等一系列肝脏疾病［1］，与中医的胁痛、黄疸、“积证”、痰饮（浊）、“气满”、“肝癖”、湿阻、癥瘕、鼓胀等病证相类似。笔者选择活血化瘀法为主治疗慢性肝病有血瘀证者并归纳出8种治法［2］。为进一步阐述活血化瘀法在慢性肝病中的应用要点及其技巧，现再述于下。

1 行气化瘀法

行气化瘀法治疗慢性肝病血瘀证的体会是：第一，适用于血瘀证的早期阶段，病理特征为血行不畅。病位不仅仅在血分，同时兼在气分；第二，有气滞兼证或肝郁表现，临床表现除胁痛较为固定，刺痛为主外，尚可兼胁痛、胸闷喜太息、嗳气不畅、抑郁、情绪波动时症状加重，舌诊见舌暗红或淡紫、舌下静脉暗红或轻度曲张等血瘀之象，但脉诊为肝郁、气滞之弦脉；第三，在慢性肝病中主要为慢性肝炎无明显黄疸，肝纤维化、早期肝硬化肝功能代偿期无严重并发症者。

方剂首选柴胡疏肝散合丹参饮、失笑散：方以柴胡疏、香附疏肝为主药，取《血证论》之“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”；白芍柔肝以养肝体，枳壳、川芎、檀香行气以助肝用，丹参和血活血，蒲黄、五灵脂活血化瘀，共为辅佐药，甘草调和诸药以为使。次选逍遥散合丹参饮：方以柴胡疏肝、木郁达之为主药；当归合白芍养肝柔肝、合丹参活血化瘀，白术、茯苓健脾和中，檀香行气助运共为辅佐，甘草调和诸药以为使。两方均为以疏肝理气入手，辅以活血和血而达到化瘀之旨。《普济方》曰：“人之一身，不离乎气血，凡病经多日，治疗不愈，须当为之活血。”慢性肝病因其病程决定了活血化瘀治疗的广泛性和必要性。笔者应用的体会是：柴胡疏肝散合丹参饮、失笑散主以治实，逍遥散合丹参饮兼以治虚；前者重在疏肝，后者亦重健脾；两方可在肝郁（气滞）血瘀的不同阶段使用，一般初起用前方，继之选后方。

2 益气化瘀法

益气化瘀法治疗慢性肝病血瘀证的体会是：第一，适用于气虚血瘀证、血瘀轻症、血瘀证且体质属气虚质者。病位不仅仅在肝，而且兼在脾、肾；第二，临床特点为胁痛隐隐、刺痛不移，短气乏力，不耐疲劳，食欲减退，舌质黯淡有齿痕，或有紫气/舌下静脉暗红、曲张、瘀斑、脉虚涩；第三，在慢性肝病中主要为慢性肝炎轻度或中度、早期肝硬化肝功能代偿期、中度以上脂肪肝等且体质较差者。

方剂首选四君子汤合丹参饮、失笑散：方以人参补气为主药；白术健脾益气，茯苓化湿运脾，檀香行气助运，丹参和血活血，蒲黄、五灵脂活血化瘀，共为辅佐药；甘草调和诸药以为使。次选保元汤合丹参饮、失笑散：方以人参、黄芪补气为主药，肉桂温阳以生气，檀香行气助运，丹参和血活血，蒲黄、五灵脂活血化瘀，共为辅佐药，甘草调和诸药以为使。亦可选补阳还五汤加味：黄芪补气，用量宜大以其可行经气，为主药；川芎行血中之气，赤芍、桃仁、红花活血化瘀，共为辅佐，地龙咸寒，善走血分亦通络以为使。

保元汤为四君子汤去健脾化湿之白术、茯苓加益气温阳之黄芪、肉桂，可用于气虚较久、治疗效果不佳或兼见阳虚见证者；若气虚进一步发展转化为阳虚血瘀者，可加菟丝子、仙灵脾、鹿角胶以成“右归”之势。补阳还五汤为补气化瘀之剂，原为治疗气虚血瘀、阻滞经络之半身不遂，根据“异病同治”理论，异病而病机相同者可用同一种治法乃至同一首方剂。笔者以补阳还五汤加味治疗慢性肝病、病机属于气虚血瘀者，每获良效。一般于方中加人参、白术以益气健脾，白芍、枸杞子以柔肝养体，茵陈、佛手以疏肝解郁。

3 养血化瘀法

养血化瘀法治疗慢性肝病血瘀证的体会是：第一，适用于血虚血瘀证、慢性肝病失血后的治疗、血瘀证且体质较差者。病位不仅仅在肝，而且兼在脾，可进展至肾（阴虚血瘀）；第二、临床特点为胁痛隐隐、刺痛不移，面色不华，甚则晦黯，爪甲不荣，精神倦怠，齿衄肌衄（血色黯淡不鲜），女性经少经闭，舌质黯淡有紫气、舌下静脉暗红或变细、脉细涩；第四、在慢性肝病中主要为慢性肝炎轻度或中度、肝硬化肝功能代偿期、轻度失代偿，上消化道出血稳定后等。

方剂首选黑归脾汤合失笑散：当归、熟地滋养营血为主药，黄芪（重用）、人参益气以生血，茯苓、木香健脾助运，酸枣仁、龙眼肉柔肝养体，失笑散活血化瘀，共为辅佐；生姜、大枣调和营卫，远志安神解郁，共为使。次选加减一贯煎合桃红四物汤加减：当归、熟地滋养营血为主药，沙参、麦冬滋阴，枸杞、白芍柔肝，桃仁、红花化瘀，川芎行血；以佛手易川楝子以理气疏肝，共为佐使。

养血化瘀法中补气之机：用人参、黄芪以补气，因补气可以生血，且重用黄芪并与当归而成当归补血汤；同时，气血旺盛则肝体得养、血行得畅，故养血常为活血的基础用药；再者，养血之品多质厚而滋腻，有碍脾运，易遏气机，补气有利于气机之发动。肝藏血，其体属阴，肝血虚进一步发展必然导致肝阴受损；慢性肝病血虚、血瘀证如失治、误治，极易发展为阴虚血瘀。一贯煎为养血柔肝、滋阴清郁的代表方剂，合桃红四物汤则可广泛应用于阴血亏虚之血瘀证，然肝病慎用甚至禁用川楝子，因其久服伤肝。如一贯煎用之不效，当以地黄汤辈。滋阴之巧乃为养肾，因肾藏精、主水是为元阴之本，治肾即为治本，滋水所以涵木。

4 凉血化瘀法

凉血化瘀法治疗慢性肝病血瘀证的体会是：第一，适用于血瘀证的急、重症，此为病势由实转虚、由实转脱的关键阶段。病位在血分、肝脏和心、脑、三焦等；第二，主要见证以出血（血色鲜红/紫红色鲜）、黄疸（黄色较鲜明）、发热、神志改变、舌紫或紫绛、有瘀斑、舌下静脉紫暗或曲张或小络脉形成，脉见洪大、虚数之象。第三，在慢性肝病中主要为慢性肝炎黄疸较深、自身免疫性肝炎、肝内胆汁郁结症、肝硬化肝功能失代偿期合并消化道出血、慢性肝病内毒素血证、慢性（慢加急）重型肝炎等。

方剂首选犀角地黄汤合四生丸、“温病三宝”（选用）：方中犀角凉血清心，以制火（毒）之源，温病三宝“凉开”醒脑，共为主药；赤芍、丹皮凉血散血，生地凉血养血，生侧柏、生艾叶凉血化湿、止血且不留瘀，生荷叶升清宁血共为辅佐。次选清营汤：方中犀角凉血清心，以制火（毒）之源为主要，地黄、玄参凉血，丹皮散血，金银花、连翘清热，黄连解毒共为辅佐，竹叶清透为使。犀角地黄汤和清营汤在温病学中的使用有血分、营分之殊，前方凉血散血，后方清营凉血（透热转气），在慢性肝病中均可用于危急重症。慢性肝炎重症化的主要特征是湿热壅盛、热毒化火夹瘀，深入营血、内陷心肝、充斥三焦，多脏受累等。还如朱丹溪所说：“血受湿热，久必凝浊。”凉血散瘀是总的治法，还须根据病情、病势等情况具体应用。笔者以为守法较之守方更为重要：一为清热解毒，通过清解，务使热毒分离而不再胶结肆虐；二为清降心火，此据五行取象和生克制化之理而使火不伤心、心不动火；三为芳化泄浊，斯为化解湿毒［3］之常法，可不拘于具体方剂而更强调临证活用：苦寒、甘寒、苦燥、辛散之品（药物）为其常用，但苦寒、甘寒须佐辛散，防“血得寒则凝”而使散血尤难，所谓“凡用清凉，须防冰伏”；苦燥、辛散须佐甘润，慎防伤阴动血而使血流搏结，所谓“凡用苦辛，当防燥动”；瘀毒/疫毒入营，当急投犀角（水牛角代）、地黄，凉开之“三宝”（选用），先以解毒救急，力求“得神者昌”，但当以凉血散血为基础。若前者为标，后者则为本也。

5 通络软坚法

通络软坚化瘀法治疗慢性肝病血瘀证的体会是：一是适用于血瘀证的中晚期阶段，病程病理特征为肝络阻滞，病位在血分、肝络；二是有血瘀和肝络阻滞的表现，临床症见胁痛而不移、癥瘕、黄疸、肌肤甲错或兼腹水、癌肿、舌紫、舌下静脉曲张、脉涩等；三是在慢性肝病中主要用于慢性肝炎、重度脂肪肝及其所导致的重度肝纤维化、肝硬化、肝脾肿大、肝内胆汁瘀积症者。

方剂首选鳖甲煎丸，方中重用鳖甲软坚散结，入肝络而搜邪，又能咸寒滋阴；灶下灰土消瘀祛积；清酒活血通经，三者共制成煎，混为一体，共为主药；赤硝破坚散结，大黄攻坚祛瘀，虫、蜣螂、鼠妇、蜂窠破瘀搜络，紫葳、桃仁、丹皮破血逐瘀，厚朴、柴胡调畅气机，所谓“气散则血散，自不至于结聚矣”，瞿麦、石苇利水祛湿；半夏、乌扇、葶苈子祛痰散结；柴胡、黄芩清热疏肝；干姜、桂枝温经通脉，畅气机而除痰湿；人参、阿胶、白芍补气养血，养肝体并使攻邪而不伤正，共为辅佐药；柴胡归肝经兼以为使。次选大黄虫丸；方中大黄逐瘀攻下、虫善通干血，共为主药；桃仁、干漆活血、化瘀，蛴螬、水蛭、虻虫通络、攻逐，黄芩配大黄以清化瘀热，杏仁合桃仁以降气润燥，生地、芍药养血柔肝，共为辅佐药，甘草调和诸药为使。

上述两方是为“大方”，特点有三：一是主要药物峻猛性烈，多为“毒药”；二是使用辛味（通络）、虫类（搜络）等药是为络治；三是应用丸剂而使峻药缓行是剂型特点。方为张仲景所创，叶天士“初为气结在经，久则血伤入络”等络病理论和虫蚁通络法的具体应用均受其影响。不同之处在于前方味咸，咸能软坚，后方味甘，甘缓补中；前者专注于攻逐，后者注重于补益；前者以治标实为主，后者属于标本兼治；前者可兼治鼓胀、黄疸、腹水，后者兼见正虚，病证更加慢性化。现代抗纤维化药理研究表明，二方均有降低 PC-Ⅲ、HA、LN、Ⅳ-C，对肝脏纤维增生具有抑制作用，并通过抑制 TN-a的表达，阻断或减弱其生物学效应，诱导HSC凋亡，从而调节 ECM的生成和降解，是治疗慢性肝病的理想药剂。

6 祛痰化瘀法

祛痰化瘀法治疗慢性肝病血瘀证的体会是：第一，适用于痰瘀互结或相兼、血瘀证而痰湿质者。病位主要在血分、肝脏、阴络，可兼在经气；第二，同时有瘀血、痰饮的表现，临床表现较为复杂，除胁痛较为固定、刺痛为主外，尚可兼头痛、眩晕、肥胖或极度消瘦、胸闷、男性乳房肿大（女性闭经），舌诊见舌质暗红或淡紫、胖大、舌下静脉暗红或轻度曲张等血瘀之象，脉诊弦脉滑、沉弦；第三，在慢性肝病中主要为慢性肝炎中度或重度、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝重度，各种原因所致肝硬化（肝功能代偿期或失代偿者）。

痰瘀同病可细分为血瘀偏重、痰湿偏重、痰瘀交阻、虚实夹杂（痰瘀兼气虚）4种情况。温经汤之所以用半夏，苏子降气汤之所以用当归，都是“痰瘀同治”，前方治血瘀兼以化痰，后方祛痰兼以活血。痰瘀交阻者则当选膈下逐瘀汤合二陈汤：方中五灵脂活血散瘀、半夏化痰燥湿，共为主药；当归补血活血，桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，乌药、元胡、香附、枳壳行气，陈皮、茯苓化痰，共为辅佐药，甘草调和诸药为使。虚实夹杂者当选健脾益气之参苓白术散合失笑散：方以人参、甘草补气为主药，白术、山药、莲子健脾益气，茯苓、扁豆化湿运脾，砂仁、白豆蔻、陈皮、行气助运，蒲黄、五灵脂活血化瘀，共为辅佐药。

“痰血同治”基于“痰瘀（血）同源”，如能深刻体悟慢性病与痰、瘀的内在联系，可以突破有无“痰”、“瘀”的表象。如病程很长、迁延不愈且病情复杂者，亦可据“久病必瘀”、“怪病多痰”而考虑到痰、瘀存在之可能，或曰对于大部分慢性肝病患者来说，痰瘀互结也许是一个共同的基本病机。治痰瘀互结，活血可以化痰。如唐容川云：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自行。”化痰可以消瘀，如关幼波所指出的：“活血必治痰，痰化血易行”；亦有只是从脾论治而正津液（痰）、血（瘀）之源者。用药“当以温药和之”以治痰，“血得热则行”以治瘀，临床根据痰、瘀的动因、先后、轻重、缓急规范、灵活运用，然二法均以行气温通为基础。

7 攻下化瘀法

通下泻浊法与活血化瘀法联合使用谓攻下化瘀法，主要用于治疗慢性肝病血瘀证的体会是：第一，适用于血瘀证的标实阶段，病位主要在中下二焦；第二，证见胁痛、黄疸、癥积、鼓胀、小便量少、大便偏干或秘结、神识昏糊或狂扰不安、舌淡紫、舌下静脉暗红和曲张、脉弦实等；第三，在慢性肝病中主要为慢性肝炎急性发作（黄疸型），肝内胆汁瘀积症，慢性重型肝炎、肝硬化肝功能失代偿期合并肝性脑病、腹水早期阶段者。

方剂首选茵陈蒿汤合桃仁承气汤：大黄攻下瘀积泻热，桃仁破血消瘀，共为主药；芒硝软坚通下，芒硝软坚散结、泻热通便，助大黄以泻热，桂枝通行血脉助桃仁以消瘀，茵陈、山栀清热疏肝，共为辅佐，甘草调和诸药。次选茵陈蒿汤合抵挡汤：大黄攻下瘀积泻热消瘀，桃仁破血消瘀，二药合用直达病所，瘀热并治，共为主药；水蛭、虫通络软坚，茵陈化湿疏肝，山栀清热除郁，共为辅佐。

二方均可用于慢性肝病的某一阶段，尤其是急性发作、危重阶段有腑气不痛、病理产物停留于内的表现，前方重在通下，后方重在祛瘀。《素问·六微旨大论》指出：“出入废，则神机化灭。”急用“下”法荡涤肠腑，通达气机以救其标，活血化瘀、调理血分以治其本，两法同用，可以泄热、退黄、醒脑、止血、逐水。

8 理水化瘀法

理水化瘀法治疗慢性肝病血瘀证的体会是：第一，血瘀证的晚期阶段，病理特征为水停血瘀。病位肝、脾、肾、三焦；第二，有血瘀证和阴水的表现。临床表现见不同程度的腹胀（多表现为大腹撑胀）、腹壁静脉显露、曲张，甚至阴部水肿，四肢消瘦或伴下肢水肿，小便量少，纳差便溏，舌淡紫、舌下静脉暗红和曲张，脉弦滑等；第三，在慢性肝病中主要用于中、晚期肝硬化肝功能失代偿、肝肾综合征者。

理水之法须据病情之轻重缓急：轻者淡渗从前阴、走常道而利，可首选茵陈五苓散合丹参饮：茵陈春生以应发气之生发，桂枝温经以助肾水之气化，共为主药；丹参活血化瘀，白术健脾、猪茯苓、砂仁利湿以治中州，泽泻利水以治下焦，共为辅佐，白檀香行气以为使。次选实脾饮子合失笑散：方附子、干姜、白术温补脾肾，扶阳抑阴（水）为主药，茯苓、白术健脾渗湿，厚朴、木香、大腹皮、草果行气化水，木瓜醒脾化湿，共为辅佐，甘草、生姜、大枣调和诸药以为使；重者攻逐从后阴、走通道而泄：舟车丸合失笑散（逐水、攻下、化瘀法联用）；缓者健脾补肾图其本（参苓白术散、肾气丸），急者斩关夺隘（舟车、十枣辈）救其标；然气行则水行、气化则水出，须随证施法!化瘀之法或以行气通络为先，或以益气补虚为本，总以活血祛瘀为要。

［1］张顺才，石碧坚，王伟岸主编.慢性肝病［M］.北京：科学技术文献出版社，2005：1-9.

［2］陈 超.慢性肝病从血论治及其化瘀八法［J］.辽宁中医杂志，2010，37（6）：1025-1027.

［3］陈 超.黄疸型肝炎从湿、从毒辨治述要［J］.中国中医基础医学杂志，2010，9（9）：752.