杨怡坤，温艳东，曹玉璋，房定亚

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

房定亚教授系中国中医科学院西苑医院主任医师，博士研究生导师，博士后导师，享受国务院特殊津贴。他长期从事风湿病及内科杂病诊治，在早期类风湿关节炎诊疗方面有自己独到的见解及思路，现整理如下。

1 重视早期诊断

1.1 重视传统诊疗技术，提出四主证三体征

早期类风湿性关节炎临床表现呈多样性，中医文献中与“历节风”、“顽痹”、“骨痹”等所述症状相似，晚期类风湿关节炎称为“尪痹”。如《金匮要略》记载：“盛人脉涩小，短气自汗出，历节痛，不可屈伸”。《素问·气穴论》记载：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹。”

房定亚在类风关早期诊断时不仅善于应用现代诊疗技术，而且注重中医学四诊等传统诊疗技术。他总结提出类风湿性关节炎早期诊断四主证和三体征，乏力、晨僵、小关节肿、下颌或/和胸锁关节疼痛是早期诊断4个主证，握力下降、压挤试验阳性、活动受限或不利是与早期诊断相关3个体征。临床在四主证、三体征基础上，进一步行血液和影像学检查，大大提高了检查的阳性率，同时为患者节省了费用。他还经常教导年轻医师不要过分依赖化验检查，不要做“撒大网”医生，要重视传统诊疗技术，勤动脑，分析总结症状体征与实验检查的相关性，不断积累临证经验。

1.2 强调自身抗体在早期诊断中的重要性

房定亚认为，单凭风湿三项、血沉异常就考虑类风湿性关节炎已成为历史。以类风湿因子阳性为例，其特异性不强，阳性可出现在多种自身免疫病中。在干燥综合征中，尤其存在高球蛋白血症时，其滴度远远高于类风湿关节炎；在健康老年人中也有5％存在类风湿性关节炎滴度轻度升高的问题。随着类风湿性关节炎免疫学方面的进展，自身抗体在类风湿性关节炎早期诊断中占有越来越重要的地位。目前临床常用与类风湿关节炎早期诊断相关的自身抗体有抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）。房定亚在这方面的见解与西医同步，体现名老中医知识的不断更新和与时俱进。

1.3 重视早期类风湿关节炎影像学改变

类风湿关节炎关节表现为侵蚀性关节炎，房定亚认为，双手双足的X线表现有利于早期诊断和判断预后。类风湿关节炎早期X线表现为裸区囊性变、小关节面附近的骨质疏松。

2 治疗与用药

2.1 病因病机

早期类风湿性关节炎属中医“痹证”、“痹病”、“风湿病”范畴。《素问·痹论》强调体质和风寒湿热六淫之邪在痹病发病中的作用：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”；“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为热痹”。《类证治裁》强调营卫不足在发病中的作用：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿邪乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”“毒邪致痹”说始于唐代，《外台秘要》提出“风寒暑湿之毒，因虚所致。”唐·孙思邈提出：“风热毒流入四肢，历节肿痛”、“热毒流入肢节，深入营血，血脉瘀滞不通”。

对于早期类风湿性关节炎，房定亚强调证候要素“毒、瘀、虚”的重要性。毒邪是一种广泛存在、致病力强、来势迅猛的病邪，对于“毒”邪要从三方面来理解：第一，外界致病力强、暴烈淫盛的风寒湿热之气，皆可看作毒邪；第二，在卫外功能不固的情况下，六淫之邪郁久化火成毒；第三，由于情志失调，饮食失宜，损伤脏腑功能，导致湿热内蕴、痰瘀内生，久居人体不能祛除变成为毒邪，故有瘀毒、湿毒之称。对于“瘀”邪可以从三方面来理解：第一，离经之血积存体内，临床表现出血、肿块；第二，血液运行不畅，阻滞于经络和脏腑内形成瘀血；第三，瘀有“郁积、停滞”之义，痰饮、瘀血、湿毒等病理产物停滞郁积都可理解为“瘀”邪。如《伤寒论》中云：“伤寒瘀热在里，身必发黄。”“虚”泛指正气不足，可理解为正气亏虚，肝肾不足，筋骨失养，营卫失和，脏腑亏虚。西医学认为类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，属于弥漫性结缔组织病的一种，关节表现的病理机制是滑膜炎，形成血管翳；关节外表现如肾损害，一部分病理机制是小血管炎或血管周围炎。房定亚受西医学病理机制启发，多种免疫复合物沉积、细胞因子、过强的免疫应答、血管炎、关节炎，房定亚认为存在“毒”；局部的血行不畅房定亚认为存在“瘀”；个体差异，先天禀赋不足，造成在同样的诱因下，疾病性质和状况不同，认为“虚”与疾病发病与否存在决定意义的相关关系，也就是传统中医所讲的“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。房定亚认为，早期类风湿关节炎是由于人体正气不足，感受风寒湿热等毒邪，邪正交争，风变为火，寒变为热，湿变为痰，经络阻隔，气血凝滞，痹阻于经络、关节、血脉、肌肉、筋骨，出现乏力、晨僵、关节肿痛、活动不利，形成毒热内壅、湿瘀阻络之证。总体来说，早期类风湿关节炎的病机关键是“热毒湿瘀”。

2.2 用药特色

2.2.1 倡导专病专方 房定亚提出“清热解毒”是治疗早期类风湿关节炎的大法，加味四妙勇安汤是治疗早期类风湿关节炎基本方：银花、当归、玄参、生甘草、威灵仙、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣。在此方基础上已开发出西苑医院院内制剂“四妙消痹颗粒”。四妙勇安汤出自《验方新编·卷二》，具有清热解毒、活血止痛作用。原方记载“一连十剂……药味不可少，减则不效。”四妙勇安汤虽为清热解毒之剂，但方中用甘寒咸凉之物，无大苦大寒之物，长期服用无碍胃之忧。加味四妙勇安汤中以银花、玄参为君，金银花甘寒，入肺胃经，《本草通玄》记载不仅有“消痈散毒”作用，还有“补虚疗风”之功，是体虚之人选用清热解毒的要药。玄参性味咸寒，可泻火解毒、滋阴凉血。威灵仙、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣为臣，威灵仙性温味咸，走而不守，通行十二经脉，为祛风除湿通经络之要药。白花蛇舌草甘苦性寒，归心肝脾大肠经，具有清热解毒、利湿散瘀作用。山慈菇辛甘性寒，入肝脾经，可消肿解毒、化痰散结。蜈蚣辛温，入肝经，具有祛风止痉、散结攻毒作用。当归辛甘温，入肝心脾经，具有养血润燥、活血止痛作用，为佐药，佐助君臣药入血分，引导清热解毒之品清血分热毒，散血分痰结，又佐助银花、威灵仙、蜈蚣疏风通络之品养血活血祛风，取“治风先治血，血行风自灭”之义；当归为血中之气药，辛温之性又可防性凉之品留滞。生甘草为使药，可调和诸药。全方共奏清热解毒、利湿消肿、活血散瘀、通络止痛之功。

2.2.2 辨证（症）用药 房定亚应用加味四妙勇安汤作为治疗早期类风湿关节炎基础方，尚需根据兼挟证和症状的不同，在此方基础上加减用药。晨僵明显，可用芍药、甘草、全蝎、乌蛇、蜂房加强解痉止痛、搜风剔络作用；伴咳嗽，可用黄芩、百合；乏力，可用生黄芪、紫河车、仙鹤草；双手掌指关节等小关节肿痛，可用桑叶、蛇蜕、蝉衣；上肢肩关节等大关节疼痛，可用片姜黄，证偏热者用桑枝，证偏寒者用桂枝；下肢肿，可用木瓜、牛膝、土茯苓、汉防己，或合用鸡鸣散；畏寒怕冷，可用附子、仙灵脾、巴戟天、菟丝子；怕风明显，可用生黄芪、防风、白术；关节畸形且肿痛，可用山甲、商陆、草河车、土贝母，或合用四神煎；汗多心悸者，可用炙甘草、桑叶、五味子、生龙牡；低热，可用丹皮、地骨皮、紫草；合并感冒，可用荆防败毒散；皮肤瘙痒过敏，可用当归饮子、三两三；颈项僵痛，可用葛根、白芍、威灵仙；下肢乏力，可用地黄饮子；夜尿多，可用桑螵蛸、金樱子；尿潜血阳性，可用丹参、仙鹤草、茜草；暑湿气重，可用荷叶、藿香、佩兰；出现类风湿结节，可用半夏、龟板、鳖甲；植物神经功能紊乱，失眠明显，可合百合地黄汤或四逆散；口干渴，可用北沙参、麦冬、枸杞子、生熟地；腰痛可加仙灵脾、杜仲、寄生；舌质紫暗可加桃仁、红花、川芎；高龄伴心血管病可加丹参、山楂、砂仁等。

2.2.3 结合现代生理病理用药 房定亚早期类风湿关节炎选方用药上注重借鉴西医生理药理研究成果。现代药理研究证实，四妙勇安汤促进新生血管的生成和缺血损伤组织的修复［1］。可保护血管内皮细胞的活性，促进内皮细胞的增殖，修复内皮细胞的功能。抑制炎症介质 IL-6、IL-8和 TNF-α［2］，能明显降低炎性组织中 PGE2的含量，具有抗炎作用。威灵仙具有解痉抗炎镇痛作用［3］。白花蛇舌草调整 CD4+T细胞和 CD8+T细胞之间的平衡，降低血浆 TNF-α和 IL-6的水平［4］，白花蛇舌草可刺激小鼠抗体的产生，使抗体分泌量增加，促进 IL-2的分泌对淋巴细胞增殖有明显促进作用，对 T淋巴细胞和B淋巴细胞功能具有增强作用［5］。山慈菇中的化学成分之一具有很强的抗血管生成活性，对基本纤维母细胞生长因子诱导的人类脐带血管内皮细胞增殖表现出较强的抑制作用［6］。蜈蚣具有抗炎解痉、镇痛镇静作用，适当剂量的蜈蚣有抑制体液免疫功能的作用，显著增强吞噬细胞活性［7］。黄芩提取物抑制炎症早期肿胀，抑制炎症中期白细胞的游走，抑制炎症晚期结缔组织增生，通过抑制机体免疫功能来发挥抗炎作用［8］。百合中含有秋水仙碱，抗白细胞趋化作用，百合多糖有抗疲劳和免疫调节作用。

3 典型验案

顾某，女性，23岁，2010年 8月 20日就诊。主诉：全身多处大小关节肿痛1年。患者于去年9月出现右足踝肿痛，后渐及双膝关节、双手、双足小关节肿痛，伴晨僵，时间大于30分。今年 4月在301医院就诊，化验：RF：186IU（＜20），CCP、AKA 阳性，确诊为类风湿关节炎，给予来氟米特、青霉胺治疗，症状不缓解。现全身多处大小关节痛，双手近端指间关节、掌指关节肿，局部皮温升高，双手握力下降，双手关节无畸形，舌红，苔白，脉细。化验 CRP：188mg/L，ESR：62mm/h。诊断为类风湿关节炎活动期。中医诊断为痹证，热毒湿瘀。治宜清热解毒，除湿通痹，活血止痛。处方：四妙勇安汤加味：银花30g，当归 20g，元参 20g，生草 10g，白芍 30g，山慈菇10g，蜈蚣 2条，白花蛇舌草 20g，青风藤 20g，鹿衔草20g，葛根 30g，14剂。2010年 9月 3日二诊。服上方后关节痛减，现关节活动较前灵活，仍有全身多处大小关节痛，口眼干，身不痒，舌红，苔白少津，脉细。上方青风藤加量为 30g，加枸杞子10g。3个月后随访，患者病情平稳，未发作。

按：本例患者为年轻女性，阳气多，阴气少，感受风寒湿热等六淫之邪，外邪从阳化热，风变为火，寒变为热，湿变为痰，热毒、痰湿、瘀血聚于关节血脉，出现关节肿热、疼痛、晨僵。病机关键为热毒湿瘀，予加味四妙勇安汤。方中加用白芍助当归养血活血敛阴，合甘草缓急止痛，加用葛根养阴疏肌，三药合用，防热毒耗伤阴血，又助蜈蚣解痉止痛。患者肿痛涉及关节较多，源于风毒走窜之性，加用青风藤、鹿衔草配合清热解毒之品，以祛风除湿、通络止痛。二诊出现口眼干，舌红少津，考虑热毒伤及阴精，故加用枸杞子以填精培本。

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［3］张蕴毅，张宏伟，李佩芬，等.威灵仙的解痉抗炎镇痛作用［J］.中成药，2001，23（11）：808-811.

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［5］孟 玮，刘志强，邱志翠，等.中医白花蛇舌草对小鼠免疫功能影响的初步研究［J］.现代中西医结合杂志，2005，14（2）：163.

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［7］褚 婕，张金芝，沈大跃，等.中药蜈蚣对小鼠免疫功能的影响.天津药学，1994，6（2）：23-25.

［8］杨 凌，崔晓燕，张 许，等.黄芩提取物的抗炎免疫作用研究.中国药房，2007，18（24）：1856-1857.

△指导老师