王 勇

(中国人民解放军济南军区总医院康复理疗科，济南 250031)

“引火归元”辨析

王 勇

(中国人民解放军济南军区总医院康复理疗科，济南 250031)

命门相火学说是引火归元的理论基础，广义的火不归元有阴虚和阳虚之别，阳虚火浮有戴阳和格阳、失位之分;狭义的火不归元范围是单指阳虚浮火的证候。本文简要论述了引火归元的理法方药沿革与常用方药析义，还展开自我体会即温阳和滋阴结合配伍、莫忘厚土敛火和肾阳微虚者亦有浮火。

引火归元;火不归元;命门相火学说

1 命门相火学说是引火归元的理论基础

引火归元也称引火归原，又名导龙入海，是治疗元阳浮越、肾火上升的方法。引火归元的“火”，又称“相火”、“命门之火”、“龙雷之火”、“浮阳”、“浮火”等。命门相火与心之君火相通，君火为神用，相火为根本，君火是由相火派生的。

刘河间首创命门相火之论“左肾属水，右肾属火，游行于三焦，兴衰之道由此也。故七节之旁，中有小心，是言命门相火也”。朱丹溪著《相火论》，提出相火即为肝肾两脏专司，复分属于心包络、膀胱、三焦、胆等诸脏腑的观点，后世大都以朱丹溪之说为其理论基础。不过朱丹溪既言“人非此火，不能有生”，又说“相火元气之贼”，前者言其常，后者言其变。相火虽一，常变迥异，朱丹溪均称相火，给人以概念混淆不清之感。张景岳则发展了朱丹溪相火论，谓“相火当在命门”与“命门居两肾之中，即人身之太极，由太极以生两仪，而水火俱焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之根本”。总之，朱丹溪集相火学说之大成著《相火论》，奠定了后世相火学说的基础，完成了命门相火的理论体系。

相火系于命门，命门居于两肾之中。肾藏真阴而寓真阳，为水火之脏，阴阳之宅。若肾的阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳浮、失约之火上升，或阴寒内盛、无根之火外越的火不归元病理状态。综上所述，命门相火学说是引火归元的理论基础。

2 火不归元的主要证候

广义的火不归元有阴虚和阳虚之别。张景岳指出:“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也;二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也，此病原之二也。”

2．1 阴虚之火

临床主要表现为腰酸疲乏、头晕耳鸣、遗精早泄、口干咽痛、两颧潮红、或面目升火、五心烦热、午后潮热、舌红少苔或无苔、脉细数等，系由肾阴亏损、虚火上炎所致。

2．2 阳虚火浮

狭义的火不归元范围是单指此证候。所谓“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也”。在临床上呈现出2组相反的症状，一是肾阳虚，是疾病的本质:面色白或黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，男子阳痿、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见便泄稀溏，五更泄泻，或小便频数、清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等症状，如果临床上单纯出现上述症状，阳虚的辨证并不为难;二是虚火，是疾病的假象。如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也。”现代老中医李可先生总结龙雷之火(阳虚浮火)的特点为来势暴急跋扈，如迅雷闪电、顷刻生变;随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，天人相应现象最著，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓，日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈［1］。临床上此类虚火一般分为3种，即有戴阳和格阳、失位之分。

2．2．1 戴阳 戴阳指虚阳上越，虚火上冲，症状偏于头面五官局部诸疾，以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主。

2．2．2 格阳 指虚阳外越，症状偏于全身，以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见，即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者，此其外虽热而内真寒，所谓格阳之火也”。临床上虽然常表现为寒热错杂，但仔细鉴别还是容易区分的，如发热或自觉发热，反欲盖衣被，触之胸腹无灼热;面色浮红如妆，非满面通红;神智躁扰不宁，疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数，按之无力;便秘而便质不燥，或下利清谷;小便清长或尿少水肿、舌淡、苔白等。

2．2．3 失位 阳虚火浮还有陷于下者，见小便热、痛或拘急、大便窘迫不畅等，即所谓失位之火。如张景岳所云:“陷于下而见便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”

3 火不归元常伴有“气不归元”和“水不归元”

“气不归元”的临床特征是:喘气从脐下逆奔而上，哮喘汗多不收，虚里其应动衣。呢逆声长大从丹田出。气呛作咳，或冲气逆上，咳不得卧等诸种气上逆的表现，脉两寸虽浮大而双尺按之如无。气不归元多为上盛下虚、下虚上竭或上假热下真寒等复杂危重证，辨证为肾属水肺主气，气为水母。肾虚不纳气，宗气上泄为咳喘。治法毋徒从事于肺，当纳气归元，或壮水之主，或益火之原，推补阴配阳为是［2］。

“水不归元”的临床证候特征是:头晕仆地、痰诞上涌而咳吐不止，或头面肢体浮肿、中焦痞满、六脉洪数而虚、或洪大重按全无。其病机为命门火衰，脾土虚寒、阳虚不能制水，水邪泛滥而生。治疗当温补脾肾、运化水湿。

4 引火归元理法方药的沿革

关于疾病的论治，《素问·至真要大论》曰:“微者逆之，甚者从之”，“逆者正治，从者反治，从多从少观其事也”，“热因热用”，“偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉反从其病也”。当疾病发展到危重复杂的特殊阶段，表现为证候与疾病的性质不相符合出现假象时，往往采用从治法、反治法。引火归元法即渊源于《内经》的从治法。也就是说，在《内经》阴阳五行学说、水火论、从治法的基础上孕育产生发展了引火归元法。

《伤寒杂病论》根据人体感受寒邪损阳伤正的病因病机，在六经辨证论治中按照寒化、热化、阴盛阳虚、阴虚阳盛造成相火离元外越的不同情况进行具体分析，辨证论治，创制了一系列相应的引火归元方药。如少阴篇治疗少阴寒化，阴盛格阳，水寒逼龙雷之火外越者的白通加猪胆汁汤;治疗下利清谷、里寒外热的通脉四逆汤证;少阴病，始得之反发热脉沉的麻黄附子细辛汤;少阴病，吐利、手足逆冷、烦躁欲死的吴茱萸汤等。少阴热化，真阴亏损，孤阳失位，水涸龙飞者如少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧的黄连阿胶汤。少阴病下利、咽痛、胸满、心烦的猪肤汤。厥阴篇中治疗上热下寒、寒热错杂、消渴、气上撞心的乌梅汤，太阳篇的理中汤等等。太阳若治不如法、汗下太过、失治误治亦可穷必及肾，肾与命门中真阴真阳受损，导致相火离元外越，如太病发汗太过遂漏不止欲亡阳的桂枝加附子汤。69条发汗若下之，病仍不解烦躁的茯苓四逆汤。82条太阳病发汗、汗出不解，其人仍发热的真武汤。112条伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳、必惊狂，卧起不安的桂枝去芍药加蜀漆牡妨龙骨救逆汤。117条治疗奔豚气的桂枝加桂汤等。辨霍乱病脉证并治篇390条吐下巳断，汗出而厥的通脉四逆加猪胆汁汤。另外治疗阴阳易的烧裈散，《金匮要略》中治疗消渴的肾气丸和治疗虚劳病的小建中汤等。对此，《伤寒杂病论》虽未明言引火归元，实则却开辟了后世引火归元的先河。后世医家化裁运用张仲景方药治疗火不归元常见病、多发病、疑难病和危急重证积累了丰富宝贵的经验。

易水学派倡导引气血水火以归脏腑之元这一疗法，认为其中气不归元、水不归元、火不归元均与肾的元阴元阳亏虚密切相关。治疗上强调调补先天之本和后天之本是引归法的核心。引火归元是运用最为普遍的一种。清·程钟龄在《医学心悟》中概括了引火归元方剂配伍的特点:“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火归原。”提出两大特点，一是大量的壮水药，二是少量的引火归元药。属于这类引火归元方剂的有《景岳全书》新方八阵的镇阴煎，陈士铎《辨证奇闻》的引火汤，费伯雄《医醇剩义》的潜龙汤可为规范。

张景岳提出了阳虚发热的治疗原则和经验:“若以阳虚发热，则治益宜火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。第温热之效速，每于一二剂间，便可奏效……治宜温补血气，其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也，又曰温能除大热也。”赵养葵说得最为明确:“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必择其同气招引归宇，则火始不上浮而下降矣。”

陈士铎所用引火汤原用于咽喉肿痛属阴蛾者。据陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”载:“此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈。”陈士铎的另一著作《洞天奥旨》卷十“喉闭蛾疮”亦指出:“引火汤治阴证双蛾、单蛾喉痹等证……一剂火下归，二剂痊愈……已破、未破俱可用，不必用针、吹药点治之也。”有考据表明，陈士铎得到了傅山的传授，故又称本方为傅山引火汤。《疡医大全》卷十七中亦收录引火汤，用治阴虚乳蛾，较前方多天门冬一两。

现代名老中医李可对引火汤的应用经验可谓登峰造极。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中，对该方应用尤多，用于肾水不足、火不归元所致鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛以及卒中前兆、三叉神经痛、红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征等诸多病证［1］。

5 常用方药析义

5．1 四逆汤(《伤寒论》)

四逆汤是治疗阴寒内盛、格阳于外、虚阳外越、真寒假热证的代表方剂，阴寒内盛，真阳衰微，非纯阳之品，不足以破阴气而振阳气，故姜附在所必用。附子辛甘大热“峻补元阳，阳微欲绝者，回生起死，非此不为功”。干姜辛热专散里寒，助附子以通经散寒，大有回阳之力。“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效”。故姜附并用，温阳救逆，摄纳无根之火。凡用纯热寒之药，必用甘草以缓其势，所以方中又用炙甘草，一以调中补虚，一以缓姜附之燥烈，附子之热，干姜之辛，甘草之甘，合为回阳救逆之要方，可挽垂绝之阳以引火归元。

5．2 通脉四逆汤(《伤寒论》)

四逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重，出现典型阴盛格阳证，又当用通脉四逆汤治之。本方与四逆汤同治真寒假热之证，但较四逆汤证更为深重，以里寒外热、身反不恶寒为特征。生气已离，危在顷刻，恐四逆汤不足以救欲脱之元阳，故取其方而易其法，加重姜附用量，制大其服，以速破在内之阴寒，急回外越之浮阳。

5．3 白通汤(《伤寒论》)

阴盛于内，格阳于上之戴阳证，又当用白通汤。本方即四逆汤去甘草加葱白而成。姜附辛热，破阴回阳。但阴阳格拒，姜附之性，虽能益阳，不能通阳，必用通阳之品，通其阳而阴自消。葱白辛温，专主发散，以通上下之阳气。故加葱白宣通上下，一以温之，令阳气得入，一可发之，令阴气易散，而解阴阳格拒之势。阴寒重证，驱寒宜速，姜附辛烈，取其骤发，恐甘草缓姜附之性，故舍甘草而不用。如是，阴阳相通，寒去阳回，火自归元。

5．4 金匮肾气丸(《金匮要略》)

本方是在滋阴降火的六味黄丸基础上加入桂附以温补肾阳而引火归原。“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也……虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣”。相火系于命门，火无所附，龙雷不能攀其身而出于上，且火从肾出，为水中之火。火可以水折，水中之火不可以水折。“故惟八味丸桂附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得不引之而归元”。但是“附桂八味丸为治命肾裹寒之正药，亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮，火无所附者，必于脉象细参，或脉洪大而重按甚弱，或寸关洪大而两尺独虚细者宜之，否则抱薪救火，必成燎原之势”。

5．5 镇阴煎(《景岳全书》)

“阴虚于下，格阳于上……速宜用此，使孤阳有归”。方中用熟地大滋肾阴，填精补髓，壮水之主，以护封蛰之本。泽泻能“泻肾邪，养五脏益气力，起阴气，补虚损”。“用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一开一合，此乃玄妙”。故义用泽泻泄肾浊，以疏水道之滞，寓泻于补，补而不滞。牛膝走而能补，性善下行，“走十二经络，助一身元气”，二补髓填精益阴”，“并能引其浮越之火下行”。所以配牛膝，一以助熟地补肾益阴，一以引火下行而归元。炙甘草益气健脾，加附子、肉桂温肾助阳，引火归元，既有熟地、牛膝、泽泻、炙甘草滋补肾阴，又有桂附引浮阳以归肾，使阴平阳秘，虚阳不再飞越。

5．6 潜龙汤(《医醇剩义》)

本方为真阴不足，阳无所附，火不归原而设，龟板纯阴，气味厚浊，专入肾脏，有滋阴潜阳之功。“病系肾水虚，致相火无依，非此气柔贞静者，不能息其炎上之火”。故方中以龟板为主，配生地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴、益气养血，合知母、黄柏滋阴降火。佐龙骨摄纳潜阳，导龙入海，加肉桂火归。

5．7 引火汤(《辨证奇闻》)

方用熟地为君补水，麦、味为佐滋肺，金水相资，水足制火;加入巴戟之温润，则水火既济;水下趋，火不得不随，增茯苓前导，则水火同趋，共安肾宫，用巴戟“取其引火，又足补水，肾中无干燥之虞，咽喉有清肃之益，此巴戟所以胜附、桂也”。现代中医李可临床应用时还常加天冬与麦冬同用，取其滋肾力胜。对虚阳浮越乃至阳气欲脱之病患，加山茱萸、生龙骨、生牡蛎，取张锡纯来复汤之法，加肉桂以助引火归元。另喜用砂仁，该药入脾、胃、肾经，一可醒脾调胃，引火下行需赖脾胃为之斡旋;二可下气，引诸药归元。

6 应用体会

笔者统计文献发现，目前用引火归元法治疗的病证广泛用于内科、外科、五官科和妇科，包括眩晕、视弱、耳聋、牙痛、齿衄、目痛、口疮、口糜、舌疮、痤疮、耳鼻肿痛、狐惑、失眠、发热、消渴、水肿、癃闭、腰痛、血证、咳喘、惊悸等多种病证。

在临床治疗实践中，笔者有几点体会与同行探讨，也望专家指正。

6．1 温阳和滋阴结合配伍的必要性

阳虚浮火在温阳治疗时务必配伍使用滋阴药物，因为有了滋阴潜纳之品如熟地、山萸肉、白芍、麦冬、天冬等，附子、干姜、肉桂等温阳猛将才可安居于下。阴虚火浮者治疗需要加用少量补阳药物，因为肾水需要阳气少火的升腾才可上济克制心火、平息肝火等上焦之火，只需加用少量巴戟天、肉苁蓉、桑寄生等温和柔润之品1～2味，效果比单纯应用滋阴药物更为理想，这也是笔者在临床中的体会。

6．2 莫忘厚土敛火

厚土敛火的提法首见于尤在泾《静香楼医案》:“中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚而火自敛。”所谓腹内积久之沉寒，皆由脾胃阳虚所致，胸中聚集之残火，亦因土伤而起。因为肾与脾密切相关，脾为后天之本，肾为先天之木，后天之本的脾要靠先天之本的肾来抚育，先天之本的肾要靠后天之木的脾来供养，二者相互依赖而存在且相互化生。正因为命火生脾土，命火衰微，脾阳必弱，故肾阳虚亏证的病机大都包含着太阴脾脏虚寒在内，脾虚不运、阴津不能上达，心火易亢且升清降浊失常，浊气郁滞而发热。也正因此，《伤寒论》中温壮肾阳的主方四逆汤也能温壮脾阳，它不仅是少阴病的主方，在太阴病中也明确地指出:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒也，当温之，宜服四逆辈。”而肾阴虚也往往伴有脾胃阴虚，亦可导致内热。《薛氏医案》中说:“一肺脾阴虚发热，是阴血自伤，不能制火，阳气升腾而为内热，乃阳旺也。”中土不足有脾胃阳虚和脾胃阴虚之不同，故厚土之法又有甘温以助脾胃之阳，如理中、四君之类;甘淡以补脾阴，甘凉以补胃阴，如以益胃汤为代表。

6．3 肾阳微虚者亦有浮火

阳虚浮火的涵义，一般指肾阳严重的虚亏才会出现。但笔者在临床上发现，许多肾阳微虚甚至有一些只是有阳虚体质倾向的患者，同样也会火不归元而生浮火，表现出失眠、咽喉痛、口疮、痤疮等症状。这样的患者治疗时不必用附子，但可以用肉桂微量和干姜、巴戟天等配伍其他相关药物以温阳潜纳浮火，所以不能拘泥于戴阳和格阳之类的危重证候。

［1］李 可．李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］．太原:山西科学技术出版社，2005:241-242．

［2］彭格非．引归法探微［J］．广州中医学院学报，1991，8(2):80．

R222．15

A

1006-3250(2011)10-1068-03

2011-03-08

王 勇(1971-)，男，山东成武县人，主治医师，在读博士，从事中医康复和中医基础理论研究，Tel:13475314357，0531-51666579，E-mail:wyminmin@hotmail．com。