郭文娟

(山西中医学院中诊教研室，太原 030024)

《内经》与后世对阴阳盛衰而为内外寒热证的认识

郭文娟△

(山西中医学院中诊教研室，太原 030024)

《素问·调经论》曰:“经言阳虚则外寒，阴虚则內热，阳盛则外热，阴盛则內寒。”其论与后世所说的“阳虚则寒，阴虚则热”，“阳盛则热，阴盛则寒”古今含义不尽相同，现从概念、病机及治法上做一区别认识。

阴阳盛衰;内外寒热证;内经;后世;认识

关于阴阳盛衰与内外寒热证的认识，《素问·阴阳应象大论》说:“阳盛则热，阴盛则寒。”《素问·调经论》亦说:“阳盛则外热，阴盛则內寒。”即明确指出了阳偏胜和阴偏胜的病理状态，其临床表现有寒热(或实寒或实热)之特点。所谓“外热”或“内寒”，主要是指寒热征象反映于里，或反映于外而言，而非指病位的在表或在里”［1］。“病邪有阳邪与阴邪之分，正气有阳气与阴液之别……所谓‘阳盛则热，阴盛则寒’(《素问·阴阳应象大论》)、‘阳虚则外寒，阴虚则內热’(《素问·调经论》)，即是此义。这也说明从分析病邪的属阴属阳与分析机体阴阳的盛衰，所得寒证、热证的认识是基本一致的”［2］。

《内经》指出，阴阳的偏盛偏衰表现的是寒证或热证。《素问·调经论》曰:“经言阳虚则外寒，阴虚则內热，阳盛则外热，阴盛则內寒。”《内经》用阴阳失调作为总纲分析病理的方法，对于后世启发很大，而“阴阳、内外、虚实、寒热”为中医学八纲辨证的形成奠定了理论基础，对临床实践也有较大的指导意义。但由于医学理论的发展，其论与后世所说的阳虚则寒、阴虚则热、阳盛则热、阴盛则寒古今含义不尽相同，有必要作一区别认识。

《素问·调经论》曰:“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛生外热，阴盛生内寒”，是由于人体阴阳和调关系被致病因素破坏而导致的内外寒热证。下面我们逐一地来解释这几个问题，从中区别它与现在认识之差异。

1 “阳虚则外寒”与“阳虚则寒”

本篇所论的“阳虚则外寒”，是由寒邪侵犯人体，阻遏卫气，令卫气不能宣达肌表，表卫不足，致使寒邪独留于体表而产生外寒。诚如篇内所言:“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄。”此“寒”并非虚寒，实为外感寒邪早期出现的恶寒症状。因此，“阳虚则外寒”是指外感表证中恶寒症状产生的机理。所谓“阳虚”仅指寒邪客于肌表卫阳受损或卫阳为寒邪遏阻不能宣达，肌表失于卫阳温煦而言。而后世临床常说的“阳虚则寒”，是指人体本身阳气不足，卫阳亦虚，不能温煦肌腠而出现的畏寒。由于阳气虚衰，机能减退，产热量不足，故产生畏寒肢冷等里虚寒证候。

“阳虚则外寒”与“阳虚则寒”二者除上述概念不同，还有病位表里、病性虚实的差别，前者为表寒，后者为里寒;前者偏实，后者偏虚，二者病机不同，治法迥别。前者当辛温发散、透解表邪，表证除则恶寒止;后者宜温补阳气，阳气足则畏寒除。

2 “阴虚则内热”与“阴虚则热”

本文所论“阴虚生内热”，是因劳倦太过，损伤脾气，使脾的运化升清功能失调，清阳不升，则浊阴不降，谷气留而不行，郁而化热，熏蒸于胸中，产生内热。故本篇说:“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故內热。”此种内热，实际是脾气虚发热，脾居于内属阴，故称脾气虚为阴虚。李东垣所说的“气虚发热”即指此而言，是这一理论的发展。而后世朱丹溪有“阳常有余，阴常不足”之论，谓阴不足则生内热，是指阴气不足，濡养滋润功能减退，阴不制阳，阳气相对亢奋而出现的热证。多见于肺胃或肝肾之阴不足，虚火内生之午后潮热、颧红盗汗、口燥咽干、舌红少津、脉象细数等。

“阴虚生内热”与“阴虚则热”概念不同，前者阴虚指脾气虚，后者阴虚指体内阴精亏虚。前者病位在脾，后者病位在肺胃或肝肾，病机不同。因此治法不同。脾气虚发热，李东垣认为宜遵《内经》‘劳者温之，损者温(益)之’之旨，惟以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈，故创立补中益气汤，开甘温除大热之先河。后世医家宗其义而用之，多获良效。后者治宜滋阴增液为主，清热降火为辅，以冀壮水之主以制阳光。

3 “阳盛生外热”与“阳盛则热”

本篇所论“阳盛生外热”，是指寒邪外束肌表，致上焦不通，腠理闭塞，卫气郁遏肌腠而致的表证发热。这种发热实为寒邪侵犯肌表，在恶寒之后出现的发热，即是前述外感病恶寒证之进一步发展，正如篇内所言:“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”而《素问·阴阳应象大论》及后世临床常说的“阳盛则热”，包括里热证和表热证的发热，主要由阳邪亢盛、机能亢奋、邪正相搏激烈所致，表现或表热，或里热，或表里俱热。

“阳盛生外热”与“阳盛则热”二者概念不同，前者仅指卫阳郁聚，后者概指阳热邪盛。临床表现亦不同，前者以体表发热为特征，后者包括里热、外热诸证。病机不同，因此治法亦异，前者宜辛温发散治之。如《素问·阴阳应象大论》云:“体若燔炭，汗出而散。”后者治疗以清热为主，在表者解表，在里者清里，表里俱热者表里两清。

4 “阴盛生内寒”与“阴盛则寒”

本篇所论“阴盛则内寒”，是因阴寒上逆、寒气积于胸中，致使血脉凝涩不畅、耗损胸中阳气，从而产生内寒。正如内经所言:“厥气上逆，寒气积于胸中而不写，不写则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”而《素问·阴阳应象大论》及后世临床常说的“阴盛则寒”，泛指一切脏腑之寒证，如形寒肢冷喜暖、面白、口不渴、脘腹冷痛而喜熨、尿清便溏、苔白脉迟等阴盛里寒证［3］。

“阴盛则内寒”与“阴盛则寒”，二者在概念、病机上有别，前者内寒虽属于阳虚阴寒之邪过盛所致，但其寒气局限于胸中，如“胸痹”、“心痛”等多属此证［4］。后者泛指一切脏腑受寒后的里寒证，其病机特点多表现为阴盛而阳未虚的实寒性病理变化。因此在治疗上，前者宜通阳散结、祛痰下气，可用栝楼薤白桂枝汤之属治之，后者宜温里散寒。

综上我们可以看出，《内经》与后世对阴阳盛衰与内外寒热证的认识在概念和病机上有所区别。一是阴阳、内外含义不同:本段阳指卫阳，阴指脾或阴寒之气，后世的阴则指阴精，阳则指阳气;本段内指胸中、胃中，外指肌表，后世内则指相对于肌表的广泛的内部部位;二是寒热的性质不同:“阳虚则外寒”是外感恶寒，“阳虚则寒”是阳虚畏寒;“阴虚则内热”是脾伤气虚之发热，“阴虚则热”是阴虚阳亢之虚热;三是寒热的范围不同:“阳盛则外热”仅指外感表热，而“阳盛则热”的阳热亢盛发热表里均有;“阴盛则内寒”仅指胸中寒盛，“阴盛则寒”是广泛的脏腑里寒。

［1］王新华．中医基础理论［M］．北京:人民卫生出版社，2003:537．

［2］朱文锋．中医诊断学［M］．上海:上海科学技术出版社，2004:120．

［3］王庆其．内经临证发微［M］．上海:上海科学技术出版社，2007:190．

［4］王洪图．内经讲义［M］．北京:人民卫生出版社，2003:191．

△通讯作者:郭文娟，030024，山西省太原市万柏林区晋祠路一段89号，山西中医学院基础部中诊教研室。

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1006-3250(2011)10-1065-01

2011-03-22

郭文娟(1976-)，女，山西省左云县人，讲师，医学博士，从事中医理论体系研究，Tel:18935156146，E-mail:gwj081031@sina．com。