谷建军，李然，李海波

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

《备急千金要方》(以下简称《要方》)的脏腑辨证，在脏腑辨证的形成与发展过程中占有极其重要的地位，本书是较早拥有完整系统的脏腑辨证并论治体系的著作。《要方》的脏腑证基本可分两大类，即脏腑实热证和脏腑虚寒证，实热证包括脏实热、腑实热、脏腑俱实;虚寒证包括脏虚寒(或称虚冷)、腑虚寒(虚冷)和脏腑俱虚。《要方》脏腑证的症候群多包含了情志异常变化，现分述如下。

1 五脏情志变化具有复杂性

《要方》脏腑证的各主治证多数涉及了情志变化，如肝实热证下领五方，有四方的主治证涉及怒、惊、悲、恐等情志异常。《素问·阴阳应象大论》云:“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐”，精神情志变化可直接影响脏腑。在有些脏腑证中，情志异常是判断虚实的重要标准，如《要方》引《灵枢·本神》篇云:“肝气虚则恐，实则怒”;“心气虚则悲不已，实则笑不休”等。

《要方》脏腑证除三焦孤腑外，余五脏五腑只有胃腑、膀胱腑未涉及情志异常，其余或多或少都包含有情志变化。此情志变化并不简单符合肝怒、心喜、脾思、肺忧、肾恐的关系，如前述肝与心的情志变化均与其证之虚实有关。

例如《要方》肝实热证，包含了狂、怒、惊、悲、恐五种情志变化，这些情志变化可以成为辨证的依据。肝实热证的地黄煎，治“邪热伤肝，好生悲怒，所作不定，自惊恐”，其情志变化有悲、怒、惊、恐四种。按清·张璐《千金方衍义》对本方证之解析，“此言邪热伤肝……扰肝则怒，迫肺则悲，薄胆则惊，犯肾则恐”，表明本方主治症涉及肝肾胆肺四个脏腑，故以地黄“滋肝肾真阴”，生姜、赤蜜“滋化肺气”。

情志异常的变化复杂性在《针灸甲乙经》中有所述及，“精神五脏论第一”篇云:“肝虚则恐，实则怒，怒而不已，则生忧矣”，“恐发于肝而成于肾，忧发于脾而成于肝”，“喜变于心而成于肺，思发于脾而成于心”，五脏之间由于彼此的传变关系，使病变的情志变化呈现出多样性。同时，情志变化与证之虚实存在相对应的成对关系，肝则怒恐、心则喜悲、脾则忧思、肺则乐忧、肾则怒恐。喜与乐、悲与忧可分属于情志中的两大类，因此，在脏腑病变中，肝与肾、心与肺的情志变化有一定相似性。

2 胆腑可能具有主藏神志的作用

《要方》六腑证情志变化较多的是胆腑，胆腑证列方9首，有7首方涉及烦扰、烦闷、精神不守，数量远多于小肠腑和大肠腑，更近似于脏，实际上也超过了脾肾，是腑中之特例。

《素问·奇病论》篇云:“夫肝者，中之将也，取决于胆”，说明胆对肝的决策具有相当的影响力。《灵枢·邪气脏腑病形》篇详细描述了六腑病的病形，“胆病者，善太息……心下澹澹，恐人将捕之”，这是六腑病形中唯一涉及情志异常之处，即便是《灵枢》的五脏病形，也仅有心肝二脏提到了情志异常。《灵枢·杂病》篇论述了有关十二经疾病的刺法，“喜怒而不欲食，言益少，刺足太阴;怒而多言，刺足少阳”，这也是本篇唯一一处涉及情志异常的刺法。

另如《中藏经》“论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十二”篇云:“胆者，中正之腑也，号曰将军，决断出焉，言能喜怒刚柔也”，直接将肝之特性赋予于胆，充分显示了胆在情志变化方面的重要作用。

综合前述，联系《要方》胆腑证的病变特点，胆又为奇恒之腑，藏精气而不泻，与脏相似，表明胆腑也可能具有主藏神志的作用，或曰协助肝脏主藏神志，故其在精神情志异常类疾病的辨证治疗中具有重要作用。

3 情志异常与心脏证的关系密切

心主神志，从疾病的角度讲，五脏中更容易出现情志异常变化的是心。《要方》中并无专卷论述精神情志类疾病，情志异常变化集中见载于小肠腑的风眩、风癫、风虚惊悸三篇中。风眩篇载方9首，有5首主治症包含情志异常，见有言语错狂、见鬼、惊悸、烦闷、癫狂、恍惚等症。风癫篇载方36首，有7首主治症包含情志异常，见有狂言、惊狂、喜、怒、惊、恐、歌、哭、恍惚等症。风虚惊悸篇因其病名即涉及情志异常，故全部23首方均主治之，其他相关症候有恍惚、言语谬误、烦闷、喜、怒、悲、忧、恐畏、不乐等。

小肠腑在脏腑表里关系上从属于心，《要方》将此三类疾病的基本病机辨为心气不足，感受风邪，所列各方亦多云治心虚、心气虚、心气不足，可见，心更容易出现情志异常变化，同时，在心的情志异常类疾病中，虚寒证应比实热证更多见。

综上所述，《要方》脏腑证的各主治证多涉及情志变化，主要存在于五脏证中，胆腑也与此类疾病关系密切。情志异常可以对脏腑证的辨证起到一定作用，因此，在《备急千金要方》的脏腑辨证中占有重要地位。参考文献:略。