公民健康权保障与药患关系刍议

2011-02-10田侃王艳翚樊亭亭

中国合理用药探索 2011年12期

田侃王艳翚樊亭亭

（南京中医药大学医药法律与知识产权研究所，江苏南京 210046）

随着我国医药卫生事业的不断发展和患者维权意识的提高，医患纠纷早已是社会矛盾的热点之一。而医患纠纷中又多涉及用药，甚至有相当比例的医患纠纷直接源于药品的使用。世界卫生组织（WHO）在发展中国家的调查表明住院病人中药品不良反应发生率为10%～20%，全世界1/3死亡病例的病因不是疾病本身而是不合理用药[1]，药患关系是医患关系的重要组成部分。当前患者群体对医疗机构或零售药店所提供的药学服务的满意度不高，药患纠纷时有发生，完善药学服务，构建和谐的药患关系能有效地降低医患纠纷的发生。

所谓药患关系是指药学人员与患者之间的服务与被服务关系，药患关系是广义的医患关系的一个分支，获得药品和接受药学服务是患者就医过程中的一个重要环节，面对病情复杂、年龄不一的患者，药学服务工作中稍有不慎，就可能引发各种各样的矛盾或纠纷[2]。近年来，“建立和谐社会医药观”成为医药法领域的一个关注重点。我国曾在《中国国民经济与社会发展第十一个五年规划纲要》中明确提出今后的工作重心之一是“高度关注人民健康……加快发展医疗卫生事业”，我国政府在《中国国民经济与社会发展第十二个五年规划纲要》明确要求“加强药品生产管理，整顿药品流通秩序，规范药品集中采购和医疗机构合理用药”。在此背景下，开展以公民健康权保障与药患关系问题的研究，对于协调包括药学服务获得权在内的医疗权利用的有序性和公平性，增进国民健康，提升国民幸福指数，构建和谐药患关系就具有了积极的意义。

1 和谐社会医药观的基本内涵

药学服务是药师运用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，包括药物选择、药物使用知识和信息，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高病人生活质量的目标。药学服务的任务是为确保患者安全、合理用药,减少药物不良事件的发生。用药合理、服务周到可以促进药患关系的和谐,否则可能引发药害事件和药患纠纷；而只有在和谐的药患环境之下，才能最大限度地保障合理用药与药效的实现，从而更有利于和谐药患关系的建设和公民的身心健康。

药患关系是医患社会关系系统的重要组成部分，在创建和谐医药卫生环境中起着重要的基础性作用，当前我国医药费用盲目增长、药品质量和药学服务水平与患者期望值反差较大、部分医疗机构和零售药店反向激励机制出现以及全社会诚信价值观失落等因素直接导致药患关系的不和谐，也激化了医患矛盾，这应当引起业界的高度重视。

学术界既往对药患关系的研究大多是从道德伦理视角探讨医德、医风、药学服务规范及药师道德的建设，也从医保的途径探讨药费的控制，而对与之相关联的核心问题——公民健康权的制度保障体系的建立及相应的实践操作的研究不多。实际上，公民健康权的保障质量才是判断一个国家法制与医药服务发展程度的标志。当前导致药患矛盾突出、药患关系满意度低的原因，诸如药费的居高不下、药学服务水平的下降等，其根源在于我国当前医药卫生资源的配置和享用不平等，基本医药卫生服务尚不到位。当前我国医药卫生资源面临的最大问题是配置和享用的失衡：外部关系上，医药卫生事业无法与社会经济的发展相协调；内部结构上，基本医药卫生服务投入严重不足，初级卫生保健和预防系统发展缓慢，城乡居民的患病率未得到有效控制，用药频度高且密的慢性疾病的发病率呈逐年增长的趋势。医药卫生资源配置的失衡使公民健康权的保障获得有失公平，这直接影响到治疗药品的充分且必要的供给以及足够专业周到的药学服务的提供，而这正是导致药患关系满意度低而呈现不和谐的根源。

在我国现有医药卫生体制条件下，无论是从属于医疗机构的药房还是零售药店一般都只是经济法意义上的基层“经营者”，它们自身在合理配置医药资源并体现其公平性方面显然难以有所作为。各国医药卫生体制改革的经验表明，公平目标的实现有赖于相关法律与政策的建立和实施，只有以确定的医药卫生政策与法律为中介，公平原则才能对保障效率产生真正的影响。

和谐药患关系从宏观角度分析应该是有序性、平衡性、协调性以及良性运行和发展的有机统一[3]。其中，有序性涉及医药卫生事业发展与我国社会政治、经济生活相适应；平衡性涉及医药权享用的公平和平等；协调性涉及相关医药法律、法规的配套；良性运行则涉及医疗机构药房与零售药店药学服务的社会定位和运行机制[4]。

因此，从导致当前药患关系不和谐的根源——医药卫生资源配置和供给的失衡入手探讨公民健康权享用的公平性，正是“和谐社会医药观”的基本内涵之一。虽然和谐药患关系的培育离不开药业道德的建设和提高，但是作为“经营者”，无论医疗机构或零售药店所有权性质如何，市场经济状态中都不可避免地倾向于自身利益的最大化。因此，当医药卫生资源配置和享用出现公平与效率错位时，关键不在于依靠医疗机构或零售药店自身，而在于依靠外力——医药卫生法律、政策的运作和调控才能真正实现其平衡与协调，诚如组织经济学理论中所说的“道德有时候是不可靠的，良知有时候也是不可靠的，唯有有效的制度，才是铜墙铁壁”。

2 健康权保障的的平等与协调

2.1 公民健康权法律保障体系的构成

按照当今国际法上普遍接受的标准，健康权是指“人人享有可能达到的最高标准的身体健康和精神健康的权利”[5]。

现代意义上的健康权是一种基本的宪法权利，尽管我国宪法中没有明文规定保障公民健康权的内容，但在我国《民法通则》第98条规定：“公民享有生命健康权”。基本权利的宪法保障体现为公平、正义等最重要的社会价值，这种价值实现蕴含在一定的社会秩序中。在这种社会秩序中，法律界分健康权的内容，从而形成民法、刑法、行政法、医药卫生法等所保护的一般意义上的健康权。

健康权的法律保护要求国家对公民健康权的实现承担三种义务：尊重的义务、保护的义务、实现的义务[6]。

首先是尊重的义务。尊重公民的“健康权”主要表现为国家的“不作为”，即国家不得以任何理由剥夺公民保持健康的权利。进一步的法律措施涉及民法、医药卫生法、环境法等多个普通法领域。如环境法规定的对污染空气、水、土壤的禁止义务；医药卫生法规定的对销售不安全药品和采用威胁性治疗方法的禁止义务等。这种国家的“消极性义务”主要用于排除公权力对公民健康权的干预[7]。

其次是保护的义务。国家对公民权利保护义务的存在是请求权成立的法律基础。在对健康权的保护问题上，国家的主要责任是以复议、诉讼为媒介，对侵犯公民健康权的违法行为进行惩处。这种权利救济机制主要是由民法、刑法、诉讼法等实证法来实现的，司法审查也是救济“健康权”的重要途径之一，当公民的健康权在历经民事诉讼、行政诉讼手段后，通过司法审查得到法律救济，也可以保护公民的合法权益[8]。同时也是宪法制度保证其实效性的内在要求。

再次是实现的义务。现代各国的人权体系一般把人权分为五类：自由权、平等权、社会权、参政权和请求权[9]。其中，公民健康权一般被界定在社会权范畴。健康权实现的根本目的不在于排除国家公权力介入个人领域，而是要求国家采取积极措施创造各种条件满足公民的健康需要[10]。

在国家保障公民健康权实现的体系中，公平和效率的兼顾与平衡是两个基本的考量因素。国家通过制定和实施法律，实现医药资源配置等健康权保障领域公平与效率的两相平衡，以实现公民健康权在和谐社会中的确立保障与价值理想。

2.2 健康权之医药权的内涵与实现途径

蔡维生认为[11]，“健康权”包含环境权、劳动保护权、防疫权、饮食卫生与用药安全权、医疗权；岳远雷认为[12]，“健康权”指人人所享有和应当享有的保持躯体生理机能正常和精神健全不受任何伤害的权利，至少应包括劳动卫生权、医疗救治权、特殊人群健康权、医疗保障权、公共卫生权、健康损害救济权等内容；和道曦认为[13]，宪法意义上的健康权是政府对公民健康负有责任，即国家以一定的作为或不作为来保障公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常、精神状态完满并由此对社会适应的权利，以积极性肯定性为主、兼有消极性否定性的宪法权利属性。

公民健康权作为普通层面公民法权的自然延伸和重要保障，蕴涵于其中的最具体的医药权中的药学服务获得的内涵和实现途径将是该领域的关注重点。

医药权是公民所享有的获得医药照顾以及与之相关的一系列权利的总和。国家对健康权保障的基本要求就是要实现公民医药权及药学服务获得权的平等。一般说来，该权益的平等性要求有四个层次：健康平等、可及性平等、使用平等和筹资平等。

首先是健康平等。公民享有平等的保持自身健康的权利。近年来，我国公民的健康权面临着城乡二元化和地区差异化的巨大挑战。居民的患病率，尤其是慢性病的发病率呈逐年上升之势。因此，通过法律和政策手段推行公平的健康管理制度就显得十分必要。现代健康管理是涉及医学、药学、管理学和法学等学科的系统工程，其核心是引导人们树立“治未病”的理念，即从注重疾病诊治转化到注重对疾病的预防，通过建立新的行为和生活方式，实现健康促进。

其次是可及性平等。公民不论其收入高低和社会地位等外部因素，均享有获得平等医药卫生服务的权利。可及性平等要求国家应提供充分条件保障人们获得最基本的医药卫生服务。事实上，实现我国医药卫生资源合理配置的关键就在于重视公民的基本医药卫生服务，建立健全初级卫生保障体系，这不仅有利于克服我国目前医药资源相对匮乏的问题，防止医药费用过度增长，也有利于优化执业药师的药学环境，促进药患关系的整体和谐。

再次是使用平等。打破城乡差异和地区差异，保障有基本医药需求的人有权获得均等的基本医药卫生服务，引导公民合理利用医药卫生资源，通过初级卫生保障网络的应用以及基本药物制度的实施提高医药卫生资源配置的效率。初级医药卫生保障体系和基本药物制度主要借助社区医疗机构和新型农村合作医疗制度开展，其发挥作用的关键在于国家要采取有效的收入再分配手段引导公民提高对上述医药卫生资源的利用率[14]，相关的具体药学服务需要执业药师有更深入的了解才能做到让患者的法定权益得以保障并改善药患关系。

最后是筹资平等。要求打破统一的医药市场价格，按公民支付能力大小承担医药费用。一方面，国家应积极运用扩大医保的覆盖范围，特别要提高农村地区的基本医药卫生保障和基本药物使用水平。另一方面，要以立法的形式确立医药救助、医药保障等制度，实现医药救助制度的法律化、规范化，保障全体居民尤其是低收入者能平等拥有基本医药卫生服务的机会[15]。

3 药患关系的平衡与药师执业

国家行政干预医药卫生服务保障的措施都是在公平与效率之间进行权衡，在健康权保障体系中，医药卫生资源的配置和享用的公平是实现医药权平等性要求的关键。我国医药卫生资源配置上存在的效率与公平的复位必须依靠政府的作用。国家加强以预防体系、初级卫生保健以及基本药物的有效供给为导向的健康权保障体系构成的研究，整合社区健康管理、新型农村合作医疗、社会医疗保险以及零售药店等要素。此外，法律手段的有效运用，既可以保证公民方便获得上述基本医药卫生服务，又可以保障其有能力购买这些服务，对改善医患药患关系也不失为一种有效的促进。

合理公平供给医药资源，构建和谐药患关系，有人主张从经济学的角度引入纯市场机制即充分自由竞争手段，放弃卫生、药监等行政机关的管制来解决医药服务提供。这种观点明显忽视了我国国情，以充分的市场手段而忽视政府的宏观调控能力，也可以借此为少数利益集团谋取更多的利润，这种观点对我国现阶段和谐社会的建立和医患药患关系的平衡是十分有害的，相比之下，市场经济发达的欧美国家，其医药卫生体制并没有过分强调市场化。虽然中外所有制形式和医药卫生模式各有不同，但政府在社会中均充分担当公益性质的“守门人”角色，我国政府应当更多地发挥着宏观调控、监督执导和公共服务的职能。

由于我国医药保障体系尚不完善，执业药师的专业服务机制及专业素养尚难满足民众的需求，民众对药学服务的满意度不高，在接受治疗过程中患者由于药物引起的药患纠纷，涉及面广，成因复杂。引发药患纠纷的主要因素有药学人员因素（如配方差错、药师服务态度及质量）、医生方面的因素（处方书写缺项、易混淆的药品规格剂量不准确、用法超量等）[16]。医药服务市场不同于其他商品和服务市场，其不具有完全的市场竞争性，也就是说药品等医药产品不具备严格意义上的“商品”性质，而且药患之间信息不对称和药学服务提供者专业垄断的特点，使得国家有必要采取积极的法律管制手段对药学服务进行调控，特别是在医改政策逐步实施后，执业药师的法律地位及其服务的法律规范就显得格外重要，甚至可以说，尽快落实执业药师行业的国家立法是改善药学服务，构建和谐药患关系进而更好地保障公民健康权益的根本之道。加强对医药执法监督的管理，尝试通过宏观立法和微观法律手段的实施，引导形成新的更规范的药学服务以及药患良性互动关系，才能实现公民健康权保障的最优化，更好地提高我国居民的健康水平，也才能发挥我国现有药学服务体系效能的最大化，实现现代社会药患环境和谐化。

通过国家力量整合医药卫生资源的配置，符合我国当前社会主义初级阶段发展实情，也是建立以人为本，和谐统一的医药观的手段之一[17]。正视公民基本药学服务保障问题的重要性和急迫性,从基本人权的高度确立健康权的基本权利地位,制定包括执业药师法在内的相关法律法规并采取有效统一的措施[18]，不仅对缓解不和谐的药患关系及药患矛盾有重要意义，对于和谐药患关系建设甚至于潜移默化中的我国基本人权的建设也将产生长远影响。

和谐社会医药观的建立不能脱离执业药师制度及和谐药患环境的建设。人民满意、惠及大众的药学服务体系是评价和谐社会医药卫生观建立的重要指标。保障公民健康权的意识与国家的立法步骤、政府具体的行政行为协调一致，相互促进，才能真正落实以人为本的治理理念。因此，调动医药体制的良性运行，确保公民健康权益的保障与和谐药患关系的构建都需要我们进一步努力推进药师制度的立法，最终才能将我国社会主义制度的优势转变为人民群众能切实享受的医药卫生成果，让我国医药行业成为人民满意的行业，使我国社会更加和谐。

[1]田侃.中国药事法[M].2版.南京：东南大学出版社，2011：14.

[2]林惠卿.构建和谐的药患关系[J].中国医院，2011，15（6）：38-39.

[3]郭继志，李秀燕，周春莲.和谐社会卫生观论纲[J].医学与哲学，2004，25（2）：59-62.

[4]王艳翚.和谐医患关系与公民健康权的保障[J].医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（12）：30.

[5]联合国大会.经济、社会和文化权利国际公约[Z].第12条.1966-12-16.

[6]郑贤君.生命权的新概念[J].首都师范大学学报（社会科学版），2006，172（5）：88.

[7]余军.宪法权利的逻辑构造——分析法学的诠释[J].法学，2005，（3）：48-54.

[8]曹艳林.法律保障公民健康权的途径[N].健康报，2007-12-11，（006）.

[9]徐显明.人权的体系和分类[J].中国社会科学，2000，（6）：100.

[10]林志强.论健康权的国家义务[J].社会科学家，2006，120（4）：92-95.

[11]蔡维生.公民健康权及公民健康保健中的政府责任[J].中国卫生法制，1994，（4）：14-15.

[12]岳远雷.论公民健康权的国家基本责任[J].中国医学伦理学，2007，20（3）：99.