杨 洪

（河南省漯河市中心医院PET-CT科，河南漯河 462000）

对于PET-CT显像用于肝脏恶性肿瘤的诊断，众说纷纭。检查费用居高是重要的原因，但是，PET-CT的高诊断率也是不容忽视的优势。笔者所在医院核医学科总结经过临床诊断和病理诊断的55例患者的临床资料，同时应用PET-CT进行对比诊断，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自笔者所在医院核医学科2009年1月～2011年2月临床和病理资料完整的55例肝脏恶性肿瘤患者，其中男38例，女17例；最小年龄31岁，最大年龄85岁，平均（52.7±12.5）岁。本组患者中原发性肝细胞性肝癌（PHC）10例，胆管细胞性肝癌2例，其中手术证实6例，穿刺活检证实6例。转移性肝癌43例（均经临床、影像及随访证实），其中原发灶为肺癌12例、食管癌6例、胃癌5例、大肠癌9例、胆囊癌2例、鼻咽癌3例、膀胱癌1例、无明确原发灶2例、淋巴瘤肝脏浸润2例、白血病肝脏浸润1例。

1.2 设备与检查方法

美国GE公司Discovery ST型PET/CT，最高分辨率4.0mm。患者禁食6h以上，静脉注射18F-FDG前，常规测量并控制空腹血糖＜7.0mmol/L，安静避光休息15min后，经肘静脉注射370～555mBq；饮水200～500mL，卧床休息50～60min后排尿行PET/CT体部扫描，扫描6～8个床位，3min/床位；常规行PET/CT双时相扫描。图像经衰减校正及重建处理后，由笔者所在科室多名中高级职称以上医师阅片讨论，作出诊断。

1.3 统计学处理

用SPSS13.0软件包处理数据，行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组55例患者均发现肝内病灶，合并肝外转移36例，其中实质脏器转移34例，淋巴结转移30例，骨转移者17例。PET/CT显肝内病灶125个，PET/CT高摄取病灶数108个，摄取或相对低摄取病灶数17个，SUVmax2.6～21.1，平均（1.12±0.15）。原发性肝癌 SUVmax为3～ 12.9，平均（5.12±0.75），继发性肝癌 SUVmax为 2.8～ 21.1，平均（1.12±0.35），继发性肝癌SUVmax明显高于原发性肝癌（P＜0.05）。肝细胞肝癌行介入治疗2次后，病灶数明显下降。见图1。

图1 肝细胞肝癌行介入治疗两次后，病灶数明显下降

3 讨论

肝脏良性肿瘤中以肝囊肿多见，其次为肝巨大血管瘤。女性口服避孕药后，常发生局灶性肝结节增生及腺瘤。肝硬化患者则以脂肪堆积和肝结节再生多见。肝脓肿和血管平滑肌脂肪瘤为少见的肝脏良性肿瘤。肝脏恶性肿瘤分为原发和转移两类，以转移瘤多见，为肝脏原发肿瘤的20倍[1]。肝脏转移瘤的特征为多发，容易发生肝脏转移的肿瘤有结肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌和乳腺癌。90%的肝脏原发肿瘤为上皮源性肿瘤，根据其起源不同可分为肝细胞肝癌，约占肝脏原发恶性肿瘤的90%，另10%起源于肝内胆道系统[2]。18FDG PET显像对肝脏转移性肿瘤的检出率较高，但是对肝脏原发肿瘤，特别是肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的检出率较低。

肝细胞肝癌（HCC）在PET显像可有三种表现：与周围正常肝组织的代谢活性相等、增高和降低，分别占30%、55%和15%。这是因为代谢活性增高的那部分HCC病灶内，与葡萄糖酵解有关的6-磷酸葡萄糖激酶活性（K3）明显增高，而葡萄糖-6-磷酸酶（K3）活性明显降低，从而导致葡萄糖类似物18F-FDG“陷落”在肿瘤细胞中，在PET影像上显示为阳性病灶，但是还有一些分化好的HCC细胞代谢特征与正常肝组织基本相同，也含有大量葡萄糖-6-磷酸酶，18F-FDG被降解后排出细胞，无法在肿瘤细胞内滞留，使得HCC病灶对18F-FDG摄取程度与周围正常肝组织相同[3]。PET显像呈阴性或SUV不高而很难被检测出来。HCC对18F-FDG摄取与肿瘤分化程度和大小有关。Trojan等的研究观察了14例HCC患者，其中8例中、低度分化的HCC 7例呈阳性，阳性率达87.5%，而6例高度分化的肿瘤无一例摄取增高。这种由于肝脏组织本身对18F-FDG代谢的特殊性使得PET显像对HCC诊断的假阴性率很高，约为43%～52%。肝脏良性肿瘤（局灶结节增生、腺瘤和再生结节）在PET图像中，表现为局限放射性缺失区或与周围正常的肝脏组织代谢活性基本相同，部分囊肿患者如合并感染或肉芽肿增生，可能表现为局部代谢增高，无特异性，由此可见18F-FDG PET显像对诊断分化好的HCC原发病灶特异性不高，PET/CT也同样无法克服这个缺陷[4]。

在肝癌诊断过程中，18F-FDG PET显像除了对高分化程度的HCC的早期诊断存在缺陷外，对于慢性肝病基础上合并HCC的患者的诊断也存在困难。HCC好发于慢性肝病基础上，如慢性乙型、丙型肝炎及各种原因所致肝硬化，有资料表明，70%的HCC患者有慢性肝炎及肝硬化病史[5]。慢性肝病过程中的良性再生结节与HCC的鉴别，直接关系到患者的治疗方案的选择，特别是对于血清学检查基本正常，影像学检查又无特异表现的肿瘤，如何利用PET检查来早期发现，成为肝癌诊断的难点。

肝内胆管细胞癌对18F-FDG均有摄取，在Schelinng等[6]的研究中发现，3例肝内胆管细胞癌病灶，2例均显影，11例肝内胆管癌患者肝内病灶均明显显影，诊断阳性率很高。假阳性的发生主要是因为合并有炎症。在胆管癌转移灶中，常规CT、B超等检查方法仅发现1例肺部转移病灶，而PET检查发现了4例患者共6处转移灶，其中3个肺转移病灶和3个腹腔外转移淋巴结。除诊断作用外，18F-FDG PET/CT显像的另一个作用对肝癌的分期和预后评估有帮助。一般讲单个癌灶、直径≤5cm、无癌栓、无肿瘤旁子灶及癌性坏死的患者，无瘤生存率明显高，是预后相对较好的因素。由于HCC对18F-FDG摄取与肿瘤分化程度相关，在PET/CT图像中显影的肝脏原发病灶，一般恶性程度较高，坏死病灶在PET显像表现为环形放射性摄取增高。18F-FDG PET/CT显像还可以发现肝外转移病灶，在姚树展等的研究中发现，13例HCC患者中，2例发现肺转移，3例发现腹膜后转移。另外，如有门脉瘤栓形成的患者，18FFDG PET/CT显像可显示该段门脉内放射性摄取增高，因此HCC患者的PET/CT显像结果对患者的预后评估有一定的价值。

早期肝癌的治疗首选手术切除，晚期肝癌如不能切除还可采用术中肝动脉门静脉化疗并结扎，置入式注药泵输注化疗、微波辐射治疗；术中冷冻治疗、电化学治疗、灌注化疗、序贯治疗等。其次放疗、化疗、介入放射学治疗、免疫治疗、无水酒精注射治疗等都可延长晚期肝癌患者的生存期[7]。由于肝癌复发的几率要高于正常人发生肝癌的几率，因此要监测肝癌治疗后肝脏局部情况。以往诊断肝癌复发的方法主要是AFP和B超，一般患者两月复查AFP和B超一次，半年复查胸片一次，有条件者每年行CT检查一次，但是由于部分患者AFP在治疗前后可能会发生变化，而且部分介入治疗后的肝癌患者病灶形态无明显变化，B超和CT均可能不能及时发现病情的变化，PET/CT显像可以更早地反映病灶局部的代谢变化，为治疗方案的选择提供准确的依据。

转移性肝癌主要来源于胃肠道原发癌，也可来自乳腺癌、肺癌和神经母细胞瘤等。在CT图像上，肝脏转移癌一般为多灶性，体积较大，散在分布，结节中央多发生坏死、出血；肝转移癌常侵入门静脉；造成肝内广泛播散和肺转移，18F-FDG PET显像诊断肝脏转移瘤的灵敏度很高，可达到90%。Rao等[1]报道66例肝转移患者均高度摄取18F-FDG，SUV＞3.5。Wahl等[3]的研究发现，28例结直肠癌患者，9例肝转移全部被发现，对一组14例结直肠癌患者行18F-FDG显像，20个肝转移灶中，PET检出17个。在Castellucci等[2]研究的168例胰腺疾病患者中，胰腺癌患者94例，肝内转移病灶66个。15例患者PET阳性，灵敏度68%，肝脏转移瘤直径大于1cm时，18FEG PET显像的检出率为97%，小于1cm时，18F-FDG PET的检出率下降到43%。但是当肿瘤恶性程度很高时，直径小于1cm的转移灶也因对18F-FDG摄取较高而被探测出来。姚树展等的研究中，8例肝脏转移癌患者共25个病灶，PET上均有显示，SUV 3.8～12.4，说明PET/CT可以准确显示肝脏转移情况。另外，同样在Grahanm等[4]的研究中，8例肝转移患者中，其中3例检查前末发现原发病灶者发现位于升结肠、结肠脾曲和降结肠的病灶，说明在肝转移癌寻找原发病灶中，PET/CT显示了良好的定位和定性作用。

[1] Rao J，Finley BR，Farboud BJ，et al. Preoperative assessment of response to neoadjuvant chemotheraphy of stage Ⅲ A NSCLC by FDG PET[J]. J Nucl Med，2010，43（8）：310-313.

[2] Castellucci P，Perrone AM，Picchio M. Diagnostic accuracy of 18T-FDG PET/CT inchaacterizing ovrian lesions and staging ovarian cancer：correlation with transvaginal ultrasonography，computed tomography，and hitology[J]. Nucl Med Commun，2009，28（8）：589-595.

[3] Wahl RL，Zasadny K，Helvie M，et al. Metabolic monitoring of breast cancer chemohormonotherapy using positron emission tomography：initial eveluation[J]. J Clin Oncol，2009，11（7）：2101-2111.

[4] Grahanm MM，Peterson LM，Hayward RM. Comparison of simplified quantitative analises of FDG uptake[J]. Nucl Med Biol，2010，27（4）：647-655.

[5] 刘庆伟，刘奇. PET-CT肿瘤学[M]. 北京：科学出版社，2006：2-33.

[6] Schelinng M，Avril N，Hutcheon AW，et al. Positron emission tomography using 18F fluorodeoxyglucose for monitoring primary chemotherapy in breast cancer[J]. J Clin Oncol，2000，18（9）：1689-1695.

[7] Hoekstra OS，van Lingen A，Osdenkoppele GJ，et al. Early treatment response in maaligiant lymphoma as determined by planar fluorine-18-fluorodeoxyglucose scintigraphy[J]. J Nucl Med，2009，10（5）：193-200.