祁军安 朱海林 王涛 雷达

腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌的诊治体会

祁军安 朱海林 王涛 雷达

目的探讨在腹腔镜胆囊切除术(LC)中意外胆囊癌(UGC)的诊断及处理方法。方法回顾分析LC术中发现的11例意外胆囊癌的临床资料。结果本组11例，占全部LC术的0.17%(11/6540)，其中:手术时发现2例，术后触摸、解剖标本时发现5例，术后病理证实4例;9例行开腹胆囊癌根治术，1例为NevinⅠ期、1例因高龄、体质差，均未行根治手术。结论对LC术中发现可疑病变行快速病冻切片检查是防止意外胆囊癌的有效措施，对NevinⅡ～Ⅳ期的意外胆囊癌应行根治性手术。

腹腔镜胆囊切除术;意外胆囊癌

胆囊癌(gallbladder carcinoma，GC)由于早期症状隐匿，且大多伴发胆囊结石、胆囊炎而易被掩盖或漏诊，早期诊断较困难。国内外文献将术前未获确诊在LC术中或术后被意外发现的GC称之为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carci-noma，UGC)［1，2］。近年来，随着腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)术的广泛开展，适应证的放宽，老龄患者比率增高，LC术中UGC屡见报道，但直至目前仍无统一的治疗标准。1999年 6月至 2006年6月我院行6540例LC术，其中发现意外胆囊癌11例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组11例，男女之比4∶7，年龄46～91岁，平均64.3岁;其中择期手术9例，急诊手术2例;术后常规病理检查显示:乳头状腺癌6例，硬化性腺癌2例，黏液腺癌2例，腺瘤恶变1例，其中NevinⅠ期1例、Ⅱ期7例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例。

1.2 方法 本组患者术前行辅助检查均未提示有胆囊癌可能;我们将UGC的发现分为3种情况:其一，术中腔镜下观察胆囊壁浆膜及胆囊周围淋巴结情况发现2例;其二，术中取出标本时通过触摸、解剖标本观察黏膜发现5例;其三，术后常规病理检查发现4例。

2 结果

9例行开腹胆囊癌根治术，1例为NevinⅠ期、1例因高龄、体质差，均未行根治手术。对所有本组病例进行随访，并与同期胆囊癌(GC)根治术组作对照分析(见表1)，发现UGC组平均生存期和中位生存期均明显高于GC组(P＜0.05)。

表1 本组UGC与同期GC对照分析

3 讨论

3.1 重视意外胆囊癌的高危因素 早期胆囊癌微小病灶易与炎症增厚的胆囊壁混合，致术前影像学发现较为困难，要早期诊断胆囊癌，必须充分重视胆囊癌的高危因素。目前公认胆囊癌的高危［3］人群包括:①女性，年龄 ＞50岁，结石 ＞3 cm，病程＞10年的患者应警惕;②术前影像学检查提示:胆囊充满型结石或Mirizzi综合征;③解剖变异，胆胰管开口异常;④腺肌增生症或单发息肉＞1 cm;本组意外发现的11例胆囊癌患者与上述大部分高危因素相吻合。因此，对于有上述高危因素者，应积极手术治疗，同时术中注意镜下观察胆囊浆膜层、肝十二指肠韧带淋巴结，术后解剖标本注意观察黏膜层、触摸浆基层，对于发现可疑者术中及时送冰冻切片，若发现为胆囊癌可随即行根治手术，这样可免除二次手术带来的麻烦，本组7例。

3.2 LC相关的UGC的特点及外科治疗方法 与LC术相关的UGC具有独特的临床特点，主要是易发生腹腔和Trocar切口的种植转移，其的理论依据如下:1)LC术较开腹手术缺乏纱布保护术野，易发生种植转移;2)取出胆囊时因挤压将肿瘤细胞种植在Trocar切口;3)被肿瘤细胞污染的LC器械如胆囊抓钳、吸引器等，在腹腔内反复移动;4)气腹时二氧化碳的气化和“烟囱”效应利于肿瘤的生长。基于以上，笔者认为只要术前辅助检查提示可疑胆囊癌者应列为腹腔镜禁忌证。文献报道［4，5］:LC术相关的UGC行胆囊癌根治术后生存率明显高于LC组，UGC仅行单纯LC是达不到根治目的。我们对于分期晚于NevinⅡ期者均行根治性手术，本组9例，平均生存25.7个月;同期行胆囊癌根治术者23例，平均生存15.5个月，二者相比有明显统计学意义，这可能主要是由于与LC术相关的UGC，分期相对较早，行根治手术效果好。

总之，对LC术中发现可疑病变行快速冰冻切片检查是防止意外胆囊癌的有效措施，对NevinⅡ～Ⅳ期的意外胆囊癌应行Ⅱ期根治性手术。

［1］Goetze TO，PaolucciV.Benefits of reoperation of T2 and more advanced incidental gallbladder carcinoma:analysis of the German registry.Ann Surg，2008，247:104-107．

［2］Kwon A H.Imamura H.Kitadc H.kamiyama Y.Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy.JSurg Oncol，2008，97:241-245．

［3］石景森，刘 刚，于跃利，等.原发性胆囊癌的早期诊断.中华肝胆外科志，2000，12:436-438．

［4］邹声泉，徐立宁.重视意外胆囊癌的诊治问题.中华外科杂志，2005，43(13):833-834．

［5］陶一明，杨连粤，常志刚，等.意外发现的早期胆囊癌的诊断与处理.中华肝胆外科杂志，2005，11(6):369-370．

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