李霞 李静 潘青

临床上,常见甲状腺癌患者颈部淋巴结肿大,鉴别淋巴结的良恶性并进一步查找淋巴结肿大的原因对选择临床治疗方案十分重要。通常临床上用手触诊、超声及 CT诊断有无淋巴结肿大[1]。近 20年来由于高分辨力灰阶超声以及高灵敏度彩色多普勒技术的发展,高频超声已能发现 1～2mm的占位性病变,可对颈部淋巴结的形态、回声等做出细微的描述,再结合彩色多普勒超声和甲状腺超声,可对颈部淋巴结的性质做出超声诊断。因此,超声已成为转移性淋巴结重要的筛选诊断方法,被临床广泛应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择甲状腺癌患者 42例,且超声可探及颈部淋巴结,患者年龄 21～68岁,平均(43±5)岁,男 30例,女12例。患者均行术前颈部及甲状腺超声检查并进行甲状腺癌手术治疗,术中或术后取病理检查。

1.2 方法 使用 GE-730超声诊断仪,探头频率 7.5～12 MHz。患者取仰卧位,充分伸展颈部,进行颈部以及甲状腺超声检查。对在颈部探及的每一枚淋巴结详细描述其大小、纵横比、内部回声、边界、有无微小钙化等。彩色多普勒血流观察淋巴结内部血流分布情况,Tschamler(1991)将恶性肿瘤表现分成:(1)“无灌注型”:未见血流信号,与淋巴结大小、深度以及仪器档次和操作有关;(2)血管移位型:相当于门部血管型伴有血管移位、分布异常;(3)迷离血管型:相当于分布紊乱的中央血流信号型;(4)边缘血管型:相当于周边血管型,向结节中央发出向心支。实际上,恶性淋巴结可有以上(1)～ (4)的混合,可称为混合型。[2]启动脉冲多普勒(PW),测量淋巴结内血流收缩期速度峰值(PSV)和阻力指数(RI)同时描述甲状腺占位的超声及多普勒血流表现。(见图1-图4)

1.3 统计学方法 利用SPSS 13.0数据统计软件进行统计分析,计数资料用 χ2检验,计量资料用方差分析,以 P＜0.05为差异具有显著性意义。

图1 颈部淋巴结内部血流分布:无灌注型

图2 颈部淋巴结内部血流分布:血管移位型

图3 颈部淋巴结内部血流分布:边缘血管型

图4 颈部淋巴结内部血流分布:迷离血管型,阻力指数(RI):0.84

2 结果

2.1 超声诊断淋巴结的符合率 42例患者中超声共探及颈部淋巴结 89枚。根据淋巴结的纵横比结合淋巴结内部回声、边界、有无微钙化、内部血流状态等至少2项来判断可疑淋巴结转移是目前较好的诊断标准[3,4]。在这 89枚淋巴结中,其中病理诊断甲状腺癌淋巴结转移的为 73枚,非淋巴结转移的为 11枚。超声诊断淋巴结转移的符合率为 82.0%(73/89),非淋巴结转移的符合率为 87.5%(14/16)。

表1 转移性淋巴结和非转移性淋巴结的高频二维超声比较

表2 转移性淋巴结和非转移性淋巴结组间淋巴结内血流分布的比较

2.2 转移性淋巴结和非转移性淋巴结的高频二维超声表现及血流分布及血流参数的比较。(具体见表 1、2、3)。

表3 转移性淋巴结和非转移性淋巴结组间淋巴结内血流参数的比较

3 讨论

本文结果可见,甲状腺癌颈部转移性淋巴结的超声表现是有一定的特征性的,淋巴结的纵横比 ＜1.5(84.9%)、淋巴结内部的回声不均(75.3%)、淋巴结的边界欠规则(74.0%)、淋巴结内可见微小钙化(32.9%)以及淋巴结内部的血流分布较丰富,多普勒血流速度和指数也高于非转移性淋巴结等,这些都是判断颈部淋巴结有无转移的重要指标。

淋巴结的纵横比 ＜1.5,在转移性淋巴结中占 84.9%,这和转移性淋巴结的生长行为有关。转移性淋巴结通常呈浸润性生长,这样淋巴结的椭圆形结构就容易遭到破坏,从而形成了不规则或者类圆形结构,导致淋巴结的纵横比例缩小。如L/S＜1.5～2。即使体积不大,例如淋巴结直径仅 0.5～1 cm,而接近球形和椭球形,也要高度怀疑并提示为异常淋巴结。

同样,由于转移性淋巴结内部结构遭到破坏,其内部回声在超声上显示欠均匀,且看不到正常的生发中心。其皮质往往呈向心性增厚,以至髓质回声变形、变窄、偏心以致“完全消失”;增厚的皮质也可向外隆起。有时可见散在多个细点状强回声代表微小钙化灶,这和甲状腺恶性肿瘤内可形成沙砾体相关,在转移的淋巴结内同样可以发现,偶尔可能见到小片状无回声区,代表液化坏死区。这些都和恶性肿瘤呈浸润性生长的方式有关。颈部转移性淋巴结内的血流通常比较丰富而杂乱,虽然非转移性淋巴结内有时也可探及较丰富的血流,但转移性淋巴结内的动脉血流通常处于高阻力状态,即RI(阻力指数)≥0.7[5],这和转移性淋巴结内新生血管较多且血管发育多不良有关。而非转移性淋巴结内的动脉血流的阻力指数通常 ＜0.7(P＜0.05)。总之,颈部转移性淋巴结的上述超声特点,对于判断颈部淋巴结有无转移有一定的帮助,进一步探查甲状腺,有可能发现甲状腺的恶性肿瘤,从而对占位性病变的良恶性做出超声诊断[5]。研究结果对指导临床准确进行超声诊断和提高诊疗水平具有重要意义。

[1] 罗德红,石木兰,徐震纲,等.颈部转移淋巴结的CT、B超扫描与临床触诊对比分析.中华肿瘤杂志,1998,20(1):48.

[2] 张武.浅表淋巴结超声检查及进展.中华医学超声杂志(电子版),2008,2(1):16.

[3] Cappelli C,Pirola I,CumettiD,etal.Is theanteroposteriorand transverse diameter ratioofnonpalpable thyroid nodulesa sonographic criteria for recommending fine-needle asp ira2tion cytology.Clin Endocrinol,2005,63(6):689-693.

[4] Vassallo P,Wernecke K,RoosN,etal.Differentiation ofbenign from malignant superficial lymphadenopy:the role of high-resolution US.Radiology,1992,183:215-220.

[5] 陈文,张武,苗立英,等.甲状腺恶性肿瘤的二维及彩色多普勒超声征象及其临床意义.中国超声医学杂志,2000,16(7):495-497.