张朝梅

导管相关性血流感染的研究现状及影响因素

张朝梅

介绍了导管相关性血流感染研究现状及影响因素,提出应重视监控和分析导管相关性血流感染的危险因素,采取有效的预防措施,有助于长期有效、安全地应用血管内装置。

导管相关性血流感染;留置导管;感染;相关因素;预防

随着各种留置导管在临床的广泛应用,导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)也随之增多。在美国,CRBSI已成为医院内最常见的感染之一,占整个医院感染的10%～20%[1]。CRBSI发病率高,不但大大增加了住院时间及医疗花费,而且病死率明显增加。因此,CRBSI的正确诊治及预防对危重症病人的转归具有重要影响。现将CRBSI的诊断、治疗及预防等方面的问题综述如下。

1 CRBSI研究现状

1.1 CRBSI的定义和诊断 CRBSI指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血流感染源。即血流感染仅限于导管感染导致的血流感染,能够排除其他部位感染,且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分,给CRBSI临床诊断带来困难。

CRBSI临床诊断到目前为止尚没有相关诊断技术的金标准。首先,有临床感染迹象如发热(体温>38.5℃)、寒战和(或)低血压,血培养至少可获得1次阳性结果;导管端经半定量培养≥15个菌落,或定量培养≥103个菌落,并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌。无其他明确的感染源[2]。其次,有两种不需拔管就可以诊断CRBSI的新方法[3]。第一种,可经外周静脉及中心静脉同时抽血做定量血培养,按其培养菌落数之比来鉴别诊断。当中心静脉血培养的菌落数是外周静脉的5倍～10倍,则可认为已经存在 CRBSI。第二种,比较同时从中心静脉和外周静脉抽出的血液培养的阳性时间的差异。中心静脉血液培养阳性的时间较外周血液培养阳性时间至少早2 h。鉴于这个方法有较高的特异性,故被推荐为CRBSI诊断的首选方法。

1.2 CRBSI的发生机制 ①经皮肤置管部位的侵入：穿刺部位皮肤寄生菌在穿刺时或以后沿导管表面入血是短期置管感染最流行的学说,皮肤表面的细菌能够从置管部位沿导管外表面向内迁移,形成导管皮内段及导管远端的细菌定植。②导管轴的污染：这可能是长期血管插入装置腔内污染最常见的原因。由于多次使用接头,易发生细菌从接头处侵入导管内表面并定植,细菌生长繁殖后进入血流,此多见于长期留置导管(>10 d)者。③远处感染的血流播散：远处部位感染来源(如尿路感染)的细菌进入血液循环后与导管血管内段接触后,细菌在导管上黏附定植,作为异物,常诱发导管外周发生血栓,形成血流停滞、营养丰富并有利于致病菌生长的微环境。④污染的液体直接输入：受污染的液体或药物输入体内,导致细菌在导管的定植感染。发生CRBSI的原因可能为宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。

1.3 CRBSI的治疗

1.3.1 一般原则 一旦怀疑导管相关感染,首先要决定是否拔除导管,同时根据病原学的结果有针对性地合理使用抗生素是最有效的治疗办法。

1.3.2 导管的拔除 CRBSI的最佳治疗就是在允许的情况下拔除感染导管,主要指短期使用、易于更换的外周导管,仍然需要使用导管者则更换导管。无论导管的类型属于何种,一旦出现下列情况都必须拔除导管。如严重的败血症、脓毒性静脉炎、感染性休克等。出现下列情况时也应及时拔除导管：菌血症持续超过48 h～72 h,局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓),出现并发症(如心内膜炎、骨髓炎、脓毒性菌栓),抗生素治疗后再次感染。当存在皮下脓肿或广泛隧道炎症时还应进行局部清创术。如果分离到的病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或其他非发酵菌、分枝杆菌或酵母菌等难以清除的高毒力致病菌时也应拔除导管[4]。

1.3.3 挽救感染导管和治疗 拔除导管并不总是可能、易行和无风险的,有时尽量挽救感染导管才是切实可行的选择,特别是长期或永久留置的导管(如Hickman导管或内置式Port-a-Cath导管)。一旦病原菌在导管上形成生物膜,感染就变得很难控制,原因是药物难以渗入,病原菌对抗生素的敏感性明显下降(1/10～1/1 000),而且噬菌作用减弱。当确定CRBSI并培养分离到特定病原菌时,如需挽救导管应考虑“抗生素锁”治疗。即导管腔内局部应用抗生素的方法,这种技术因为局部高浓度的药物活性成分和导管内表面直接、持续(数小时至数天)接触,可以达到强有力的杀菌效果,从而避免拔除导管,也可以减少全身应用抗生素的不良反应。如果怀疑导管腔内感染而且导管仍需保留,则推荐全身抗生素治疗加抗生素锁治疗10 d～14 d。持续或反复发热及其他病情加重必须拔除导管[5]。

2 CRBSI的影响因素

影响导管感染的因素很多,有时可有几种因素同时存在。导管相关血流感染发生的因素包括：导管材质、致病菌毒力、导管穿刺置入部位、置管时间、导管腔数、肠外营养等[6]。此外也与病人的基础疾病等有关。

2.1 穿刺部位 导管插入部位是影响感染的主要风险因素。一般来说,锁骨下静脉导管感染的风险较颈内静脉及股静脉要低,即CRBSI的危险性由低到高依次为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(右侧31%,左侧53%),锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(右侧27%,左侧15%)。近来研究表明,锁骨下静脉穿刺与颈内静脉、头静脉比较在并发症发生率上无明显差异,但在穿刺成功率上,锁骨下静脉要明显优于其他部位,因此危重病人锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势[7]。从CRBSI的发病机制上来说,导管继发血栓形成是导致CRBSI的一大危险因素。有研究表明,置管的部位不同血栓的发生率也不同,股静脉血栓发生率约为21.15%,而颈内静脉血栓发生率约是锁骨下静脉的2倍,导管继发血栓形成病人的CRBSI发生率为非血栓病人的2倍多[8]。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的病人,则首先考虑选择股静脉。肝移植病人不宜选择股静脉。导管部位的选择还要考虑导管的留置时间与用途,如果拟留置导管的时间小于5 d～7 d,颈内静脉因其机械操作并发症发生率最低而适宜选择。但是应用大于5 d～7 d的导管,考虑选择锁骨下静脉,其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时,应考虑选择经外周静脉置入中心静脉导管(PICC),因其感染率相对较低。通常留置于桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点,其中以桡动脉感染发生率最低。

2.2 导管的类型、留置时间 导管留置时间是引起CRBSI另一主要风险,当导管留置时间>3 d,感染的发生率明显增高。有研究显示,置管第8天～第10天感染的发生率最高[9]。因此,有人曾建议在临床工作中经常定期更换导管,但是目前的研究并不支持常规换管[10,11]。目前,临床上血管内留置导管分为普通导管和抗感染导管两大类。两者在引起感染的时间和病原学方面有不同之处。普通导管在留置≤10 d时感染率为8.3%;11 d～20 d为27.8%;≥21 d为66.7%[12];而抗感染导管的抗感染作用的维持一般为14 d,只要无感染征象,无需定期更换导管。抗感染导管的抗感染作用是有限的,一般不常规推荐抗生素涂层导管,如果预防措施实施后感染率仍居高不下,可考虑使用抗生素涂层导管。目前比较倡导：①按需更换导管。临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但有实验证明,定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。因为2周之内导管感染的风险相对较低,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的机械损伤,且临床工作中中心静脉导管留置需>14 d的比例<20%。与按需更换导管相比,定期更换(3 d或7 d)并没有显示出CRBSI发生率的降低。故建议不需要定期更换。②尽量缩短留置导管时间。随着导管留置时间的延长,导管护理操作增加,导管相关血流感染发生仍然有增加的可能,尤其是超过一定时间段,如导管留置28 d,则导管相关感染的可能>24%,所以当血管内导管不再为医疗所必须时应立即将其拔除,恢复人体正常的生理屏障。

2.3 导管材质、管腔数 导管材料影响微生物的黏附功能。聚四氟乙烯、硅胶、聚氨基甲酸乙酯导管抗菌能力较强,因为细菌不容易在该种导管附着。而聚氯乙烯、聚乙烯导管抗菌能力差,细菌容易附着。另外,某些材料的导管容易发生血栓,是诱发感染的重要因素。有研究发现,血栓形成的导管相关感染的风险比无血栓形成的高2.6倍[13]。导管材料按血栓形成下降的次序为聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。某些导管表面规则也易引起某些微生物黏附。如聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑,短期(24 h～48 h)使用不会引起炎性反应,氯乙烯制成的导管易引起凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌的定植并最终导致感染[14]。另外,多管腔比单管腔更易感染,原因是穿刺部位容易损伤和使用频率增加。多一个腔就相对增加了感染的机会[15]。但也有学者认为,多腔管引起感染风险增高是由于使用多腔导管病人的基础状况比较差(病情严重,机体免疫力低下等),插入部分损伤增加或导管轴的频繁操作所致。导管管腔数对相关感染发生率的影响存在争议,原则在满足临床给药或营养支持实际需求的前提下,尽量选用管腔少的导管[16]。

2.4 病人因素、抗生素的使用、致病菌毒力 有研究显示,病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关[2]。抵抗力低下的病人也会引起机会感染,应采取多种手段提高高危病人机体抵抗力。Alsoub等[17]在1997年对37例感染病例的研究显示,100%的病人抗菌药物治疗史被确定为导管相关性血流感染的风险因子。静脉导管输注含糖及胃肠外营养液体易发生真菌感染[18]。由于用药时机、药物选择、使用持续时间的不合理性,导致一些呈细菌定植状态的病人可能最终转变为感染状况,也使得多重耐药菌、二重感染机会增加,感染后期抗菌药物选择性压力增大。鉴于导管相关性血流感染所带来的危害,应对感染高风险病人进行细菌谱变化的监控。感染控制专家对抗菌药物使用进行指导和监控。根据细菌血培养结果选择有针对性的抗生素。如果分离到高毒力致病菌如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或其他非发酵菌、分枝杆菌或酵母菌等难以清除时应拔除导管[4]。

3 加强医护人员素质及专业培训

导管放置操作是感染风险的另一决定因素。这与操作者置管的熟练程度有关[19]。有研究发现,置锁骨下静脉导管<50根的医师,其导管脓毒症的风险比熟练医师高2倍以上[20]。故插管人员必须接受正规的规范操作培训[21]是预防CRBSI的重中之重。医院应建立导管相关性血流感染的预防指引,加强临床医护人员的教育培训,健全监控系统,以降低感染的发生率[22]。

3.1 专业队伍建立和培训 对专业医护人员的正规培训是有效预防感染的关键。参照美国疾病预防控制中心(CDC)有关导管相关性血流感染预防指南建立各类置管操作及护理指引,对护士、相关置管操作人员进行正规培训,对所有与导管置入和管理有关的人员定期进行评估,检查是否符合CDC建议的要求。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性,以确保导管应用的安全性。

3.2 细化置管流程,规范无菌操作,做好重点预防 严格的无菌操作及认真的护理可有效地减少导管感染发生率[23]。①置管前做好CRBSI的危险因素的评估：包括病人的基础情况如病人的年龄、病情及免疫功能等及导管放置的指证、用途、放置时间等。根据具体情况来决定选择导管材料、类型;穿刺部位等。②置管中强化无菌操作：强化置管中操作的无菌观念是有效预防感染的关键,如手的清洗、无菌手套的正确使用、消毒的基本原则、无菌区的保护、对导管的无触摸操作等。据报道,以上综合措施可明显降低血流感染的发生率[18]。尽可能选择高效皮肤消毒液,2%氯己定常为首选,效果优于聚维酮碘[24]。同时注意皮肤消毒剂发挥效果的最佳时机。③置管后注意管道感染的监测及管道出口和接头的护理：密切观察病人局部及全身有无感染征象;做好导管接头的保护和消毒,保持穿刺点干燥;使用一体化输液系统,避免使用气针、三通开关,仅在导管与输液管间保留续接部,严格接头无菌操作[25]。在长时间输液和静脉高营养等情况下使用有效过滤器。

3.3 加强质量控制 质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作,翔实的记录,严格血管内导管应用的管理与监测制度、定期考核、对标准执行进行评估以及置管后随访等。提倡建立以重症监护病房(ICU)为主,包括感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于获得性血流感染的病因学和发生率相关的数据系统,监测与总结感染危险因素,及时回顾总结相关感染危险因素与问题,及时指导临床,以提供快速改进措施。

4 小结

血管内置入导管为危重病人处理和救治提供了重要的血管通路,但随着血管内装置应用的增多,CRBSI的发生率有逐年增加的趋势,从而也使相关的病死率、并发症以及医疗费用增多。重视监控和分析CRBSI的危险因素,采取有效的预防措施,加强临床医护人员的教育培训,健全监控系统,有助于长期有效、安全地应用血管内装置。

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Research status quo of catheter related blood stream infection and its influencing factors

Zhang Chaomei(First People's Hospital of Changzhou City Jiangsu Province,Jiangsu 213003 China)

It introduced the research status quo of catheter related blood stream infection and its influential factors.It put forward that one should pay attention to monitor and analyze risk factors of catheter related blood stream infection.And one should take effective preventive measures for applying intravascular devices effectually and safely for a long period of time.

catheter related blood stream infection;detaining catheter;infection;related factors;prevention

R472.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.003

1009-6493(2010)6A-1415-03

张朝梅,女,主管护师,本科,从事急诊科护理工作,工作单位：213003,江苏省常州市第一人民医院。

2009-07-15)

(本文编辑 孙玉梅)