杨春花,彭巧君

糖耐量低减症干预措施的研究进展

杨春花,彭巧君

对糖耐量低减发展过程与糖尿病的关系以及国内外对糖耐量低减干预措施的研究现状进行综述,指出社区护理干预措施在今后糖尿病预防领域中的应用及可能存在的问题。

糖耐量低减;糖尿病;预防;社区护理

近年来,糖尿病(diabetes mellitus,DM)的发病率在全球呈急剧上升趋势,目前我国有DM病人5 000多万人,已成为全球糖尿病患病率增长最快的国家之一。由糖代谢正常发展至糖尿病要历时数年或更久,这一过渡阶段,称为糖耐量低减(impaired glucose tolerance,IGT)。在IGT阶段,糖代谢出现轻度异常,胰岛β细胞分泌胰岛素功能有轻度缺陷并存在着胰岛素抵抗。IGT目前还不能视为一种疾病,而是一种可发展为2型糖尿病和心脑血管疾病的高危状态,其发病率与2型糖尿病相仿或更高。因此,在IGT阶段进行早期发现、早期诊断、早期干预,可最大限度减少IGT向DM发展,此外在降低心脑血管疾病的危险性方面也有重要的意义。

1 IGT的概述和特点

IGT是指空腹血糖正常而餐后血糖介于正常人与糖尿病病人血糖值之间的一种代谢状态,是糖耐量异常的表现形式。其诊断标准为：空腹血糖<7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量试验2 h血糖(OGTT 2 h血糖)在7.5 mmol/L～11.1 mmol/L[1]。

IGT的发病不仅与遗传和环境有关,而且还与地区、性别、年龄、民族、种族、肥胖、体力活动、饮食等因素有关。King[2]报道,欧洲 IGT患病率为3%～10%,北美为 11%～20%;同一地区,在美国白人中IGT发病率为 6.1%,黑人为 9.9%,墨西哥人为12.0%,Pima印第安人则高达50.0%。我国IGT患病率为5.23%[3]。IGT的发病率与年龄呈正相关,随着年龄的增长发病率增加[4];众多研究证实,IGT患病率女性高于男性[5],1997年全国糖尿病防治协作组报告,地区分布有显著差异,城市高于农村,经济发达地区高于欠发达地区。有研究也提示,随经济收入的增多,体力活动逐渐减少,热量的过多摄入,不良生活方式与IGT的患病率有密切联系[6]。

2 IGT的干预措施

目前,国内外的干预研究多以生活方式干预为主,药物干预为辅。生活方式的干预作为IGT高危人群干预的最基本手段,其主要包括健康教育、生活及行为方式的改变(如健康膳食、规律运动、控制肥胖、戒烟限酒)等。从而使IGT人群掌握健康知识,改变不良的生活方式,以达到提高生活质量、延缓或减少向糖尿病转变的危险的目的。

2.1 健康教育干预 正如美国心理学家罗森斯托克所说：“知觉到易感性和严重性,确实为行动提供了能量和力量,但只有让公众知觉到效益,并能先了解所有困难再决心克服之,他才算是真正找到了行为的道路[7]”。IGT病人多数无任何症状及体征,往往防治糖尿病知识匮乏,饮食随意,缺乏运动锻炼,所以对IGT高危人群应加强健康教育尤为关键。被誉为美国糖尿病教育先驱的Toslm提出：糖尿病教育本身就是一种治疗,这种治疗在血糖控制中同饮食和药物一样不可缺少。

健康教育者不仅要了解获得知识、改变行为的过程,更要了解影响这种行为变化的因素。研究表明：运用健康信念模式和自我效能理论对IGT病人进行长期干预是行之有效的[8,9]。吴惠团[10]认为,对IGT病人采取长期综合的社区健康教育,可使病人对疾病相关知识的认知程度由8%提高到76%。张虹等[11]对IGT进行个体化的健康教育研究发现,经过一段时间的干预,实验组空腹血糖、餐后2 h血糖明显低于对照组。这说明,通过教育可以提高病人及家属对IGT及糖尿病危害性的认识,增强病人自我防护能力,将血糖控制在理想范围内。

2.2 饮食干预 多数IGT病人饮食方式不合理(如饮食中摄入过多脂肪和热量),伴有肥胖、腹围超标、体力活动减少等危险因素[12],这进一步加剧IGT转化为2型糖尿病的风险。因此,饮食干预是干预措施中重要组成部分之一。干预应是长期、严格的。要控制每日总热量的摄入,遵循定时、定量及食物种类多样化原则,并戒烟、限酒。每日糖类摄入量占总热量50%～60%,蛋白质为15%～20%,高脂肪饮食可导致动脉硬化,故IGT病人每日脂肪摄入量应占总热量20%～25%,使总热量的摄入和消耗保持动态平衡。此外,需保证每天摄入足够量的维生素和纤维素,并注意豆类、谷类、杂粮与细粮的搭配。

Pan等[13]对大庆地区IGT病人进行了 6年的饮食干预,实验结果显示IGT转化为糖尿病的危险性下降了33%～47%,在20年后仍可见在干预组糖尿病发生率有43%的下降[14]。中国大庆糖尿病预防研究、芬兰糖尿病预防研究(FDPS)[15]和美国糖尿病预防研究(DPP)[16]3个大型随机试验均表明,饮食和运动干预能预防或延缓IGT进展为糖尿病。叶惠萍[17]对206例IGT病人进行适宜的饮食控制和合理运动,均使血糖控制在正常范围,取得了明显的疗效。有研究认为,经饮食干预,使总胆固醇、三酰甘油异常者下降幅度均在10%以上。俞亚光等[18]把干预计划分成单独饮食疗法与单独运动的研究表明：单独饮食疗法能减轻体重,单独运动者则不能,饮食疗法与运动结合减轻体重的程度与单独饮食疗法相同。总之,饮食干预有助于降低体重。

2.3 运动干预 随着社会发展和生活条件的改善,人们体力活动越来越少。有研究表明,IGT病人多伴有胰岛素抵抗(IR)及肥胖(尤其是腹型肥胖)[19];随体重增加,糖代谢异常的发病率也上升;肥胖和超重(BMI≥24 kg/m2)者与非超重(BMI<24 kg/m2)者相比较,IGT患病率增加2倍～4倍[20]。Yamanouchi等[21]认为,胰岛素敏感性的改善与每日步行步数呈正相关。IGT病人在运动时要持之以恒、量力而行、有氧运动的原则。有氧运动要注意3个方面：①运动时间。运动应安排在餐后1 h～2 h,防止运动过程中的低血糖反应,初始阶段运动时间可以稍短,每次5 min～10 min为宜,以后视病人身体状况逐渐延长。运动后病人以感觉微汗、呼吸轻度加快,有轻微疲劳感,心率在运动停止后5 min～10 min恢复到运动前水平即可。②运动频度。一般以每周3次～5次有氧运动,每次30 min～60 min为宜。③运动种类。IGT一般选择中等强度有节律的有氧运动,如慢跑、散步、骑自行车、游泳等。对于一些年老体弱和伴有慢性病病人要避免剧烈的运动。多数研究认为,经常运动可减少机体脂肪、减轻体重以及改善糖代谢和脂肪代谢、减少胰岛素抵抗、提高身体对葡萄糖的吸收率[22],可减少糖尿病的发生率[23]。因此,运动是有效控制糖尿病,预防心脑血管并发症的有效措施之一。

2.4 心理干预 迄今为止,已有研究显示：IGT者可出现焦虑或抑郁等不良情绪[24]。查松柏等[25]认为,IGT社区老年病人有88.9%存在明显焦虑。应用症状自评量表(SCL-90)研究IGT人群心理状况,结果发生焦虑、恐怖、抑郁、躯体化、精神病性症状者显著高出正常人。可见大部分IGT病人心理负担过重或存在心理障碍,由于不良情绪反应可引起激素分泌紊乱,使血糖控制不良并且加重病情[26]。Peyrot等[27,28]认为,抑郁及焦虑情绪与并发症呈正相关,有效的应对方式对应激的影响具有缓冲作用。故医护人员通过倾听、同情、理解和疏导等方式对IGT者进行心理干预,使其保持稳定的情绪和良好的身心状态,更有利于血糖控制和病情恢复。

心理社会因素的影响作用很复杂,目前许多研究干预未充分考虑到病人的社会及文化背景,往往片面强调某一方面。目前,对于IGT心理护理和心理干预仍处于摸索阶段。迫切要求医护人员设计出行之有效的干预治疗方案,以减少病人不良情绪,增强IGT病人战胜疾病的信心,在达到有效控制血糖的同时提高病人的生存质量。

2.5 药物干预 研究发现,部分IGT病人即使很好地坚持饮食和运动治疗,也不能阻止或延缓糖尿病发生,应配合药物干预。目前,对于药物干预的必要性和可行性仍然存在争议。由于研究人群、判断标准、干预时间和方法及观察人群的依从性不同,结果也不一致。常用的干预药物有二甲双胍[29]、阿卡波糖[30]、噻唑烷二酮类和磺脲类等口服降糖药。经研究证实,药物干预能逆转一部分IGT发展为糖尿病,但是停止干预后很短时间内疗效就会减弱或消失。故国内外对IGT干预仍然以生活方式干预措施为主。

3 IGT干预的研究方向及存在问题

虽然针对IGT的干预措施众多,但至今尚未形成规范的干预模式。从国内外研究来看,进行社区护理干预将是未来发展趋势。因为,大量IGT病人早期没有任何症状及不良反应,很少住院干预治疗;因医护人员时间、精力有限,故院内教育存在很大局限性。同时,病人在医院里接受的健康教育对其长期改变不良行为方式不甚理想,其根本原因在于全社会普遍缺乏健康知识,病人在医院获得的知识,在返回社会后逐渐淡化,病人与医护人员的关系就此结束。而社区干预则具有操作性强、覆盖面广、持续时间长等诸多优点,并可综合社会各方力量,充分利用现有卫生资源开展社区干预,强化社区人口管理和社区干预相结合的特点。对提高社区居民的卫生知识水平,普及糖尿病知识,提高对IGT易感性、危害程度、预防措施所能产生效果的认识,以期通过改变不健康的生活方式,做到知、信、行的统一,最终达到减少慢性病的发病率、致残率、病死率。

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Research progress on intervention measures for patients with impaired glucose tolerance

Yang Chunhua,Peng Qiaojun(Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054 China)

It summarized the correlation between the development of impaired glucose tolerance(IGT)and diabetes mellitus(DM).And it reviewed research status quo on intervention measures for IGT cases both in China and from abroad.It put forward to apply community care intervention measures in the field of DM provention and problems possibly existing in it.

impaired glucose tolerance;diabetes mellitus;provention;community nursing care

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.001

1009-6493(2010)6A-1411-03

杨春花,女,从事临床护理研究,工作单位：830054,新疆医科大学;彭巧君(通讯作者)工作单位：830054,新疆医科大学第一附属医院。

2009-10-12;

2010-05-25)

(本文编辑 孙玉梅)