梁振家

随着我国老年化社会的到来,老年人因组织器官的机能减退,反应能力低,老年人消化性溃疡穿孔的临床表现和体征不典型,易被临床漏诊和误诊[1,2]。我院普外科 2005年 1月至 2009年 12月收治老年人消化性溃疡穿孔 116例,现将其临床资料进行总结分析,探讨其临床特点和治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 116例患者中男 66例,女 50例。年龄 60～85岁,平均 71.5岁,其中 60～70岁 62例,71～ 80岁 39例,81岁以上 15例。发病至就诊时间 3～48h,其中 6h内到院就诊者18例(15.5%),7～ 12h52例(44.8%),13～ 48h46例(39.7%)。临床表现:既往有明显溃疡病史 82例(70.7%),病程 6～43年,平均 26.5年;突发上腹剧痛伴恶心、呕吐者 61例(52.5%),隐痛和胀痛 52例(44.8%);明显板状腹 54例(41.5%),无明显腹膜炎体征但有上腹部轻压痛 62例(53.4%);腹部叩诊 60例(51.7%)有移动性浊音。入院时体温 ＞38℃者 61例(52.5%),心率 ＞90次/min者 65例(56.0%),呼吸 ＞20次/min者 68例(58.6%),WBC＞10×109/L者 65例(56.0%),WBC＜10×109/L者 51例(44.0%)。X线腹部透视及腹部平片发现膈下有游离气体 82例(70.7%),B超检查发现 93例(80.2%)有腹水。术前确诊 103例(88.8%),误诊 13例(11.2%),其中诊为急性阑尾炎 4例,急性胆囊炎 3例,原因不明腹膜炎 6例。并存疾病 106例(91.4%),其中慢性呼吸系统疾病 42例(慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺结核等),心血管疾病 38例(高血压、冠心病、各种心律失常),糖尿病 16例,其他 10例(慢性肾功能不全、肝硬化、风湿病、高脂血症等),兼有 2种并存病 67例,3种并存病 25例,4种并存病 10例。

1.2 治疗方法 本组患者均采取外科手术治疗,发病距手术时间在 12h以内者 62例(53.4%),13～48h者 54例(46.6%)。行单纯穿孔缝合术 51例(44.0%);胃大部分切除术 62例(53.4%),毕Ⅰ式 58例,毕Ⅱ式 4例;胃癌根治术(D2式)3例(2.6%)。术前采取禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、扩容、抗休克、抗生素应用、营养支持及并存病的对症治疗。术中用温生理盐水反复冲洗腹腔,并置管引流。术后加强对症及支持治疗。

2 结果

本组患者胃溃疡穿孔 78例(67.2%),其中癌性穿孔 3例;十二指肠球部溃疡穿孔 30例(25.9%),复合性溃疡穿孔8例(6.9%)。穿孔直径 0.5～2.0cm,＞1.0cm者 72例(62.1%),＜1.0cm者 44例(37.9%)。腹腔积液 250～2500 ml,为混浊液或脓性液。患者入院时出现休克 12例,治疗过程中发生休克 4例。本组治愈或好转 113例(97.4%),死亡3例(2.6%)。死亡原因均为中毒性休克和多器官功能衰竭,且从发病至治疗时间均超过 24h以及都是 4种并存病者(肺气肿、冠心病、慢性肾功能不全、糖尿病)。治愈或好转出院的 113例均进行了 6个月 ～5年的随访,癌性溃疡穿孔 3例患者中有 1例术后 3年胃癌复发死亡;良性溃疡穿孔 110例中,5例术后 3～5年溃疡复发,1例术后 3年死于心肌梗死,1例术后 4年死于脑卒中,其余均生存质量良好。

3 讨论

3.1 临床特点 ①临床表现不典型。随着老年生理功能的下降,老年人反应迟钝,对疼痛敏感性差,当溃疡穿孔引起腹膜炎时,腹痛往往不明显,加上老年人腹肌萎缩和腹肌薄弱,不易出现板状腹。由于机体反应能力降低,白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变,从而使临床表现与病情不尽相符[3,4],容易延误诊断。本组患者腹痛明显伴恶心、呕吐者占 52.5%(61/116),明显板状腹者占 46.5%(54/116),体温 ＞38℃者占 52.5%(61/116),WBC＞10×109/L者占 56.0%(65/116),提示约有 40% ～50%的患者临床表现与病情不相符,容易造成误诊和延误治疗。本组误诊率为11.2%(13/116),其中误诊为急性阑尾炎 4例,急性胆囊炎 3例,原因不明腹膜炎 6例;②溃疡病史长与穿孔较大。老年人发生溃疡后由于胃、十二指肠黏膜结构萎缩,黏膜血流量减少,胃黏膜屏障功能减退及胃黏膜修复功能减退,易导致溃疡面较大较深[5],从而使药物治疗比较棘手,不易治愈,病情往往反复,病程较长。本组 70.7%(82/116)的患者有明显溃疡病史,且平均病程达 26.5年,最长者达 43年。穿孔较大则是老年溃疡穿孔的病理特点之一,与其原来溃疡大而深[4]有关,本组溃疡穿孔 ＞1.0 cm者占 62.1%(72/116)。穿孔大,胃、十二指肠内容物大量漏入腹腔,造成腹腔严重污染,而急性腹膜炎导致机体的低灌注、高代谢、感染、脓毒性休克等反应,常相继出现多器官功能失代偿,使病情危重甚至死亡[6]。本组患者入院时出现休克 12例,治疗过程中发生休克 4例,休克总发生率为 13.8%(16/116);③并存病多。本组 106例(91.4%)有并存病,其中兼有 2种并存病 67例,3种并存病25例,4种并存病 10例。并存心、肺、肾等重要器官疾病,在感染、休克的基础上易诱发或加重器官功能衰竭。本组发生多器官功能衰竭 5例,死亡 3例。

3.2 治疗策略 一般情况下,老年人胃、十二指肠溃疡急性穿孔,其溃疡面及穿孔均较大,加上网膜萎缩,即使小穿孔也不易自愈,所以只要患者病情许可,应首选外科手术治疗。①术式选择:在选择术式时应考虑到手术的安全性、可靠性、彻底性三个因素,决定术式应根据患者的全身情况、溃疡的特点及腹膜炎病情、手术危险及术中情况决定[7]。对伴有重要器官功能不全、严重疾病或已有明显休克,穿孔时间过长(＞24 h),腹腔污染严重者,行单纯穿孔缝合术。术后积极辅以内科治疗,给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺旋杆菌感染药物等多能痊愈。本组患者 51例(44.0%)行单纯穿孔缝合术,其中 48例治愈出院。3例因病情恶化,持续中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。对全身情况尚可、腹腔内炎症和胃、十二指肠壁水肿较轻,尤其有其他胃切除指征如复杂性穿孔、疑为恶性溃疡或溃疡恶性变、顽固性溃疡、合并梗阻大出血等,应采取急诊确定性手术,经适当的术前准备,行积极的胃大部切除术。本组患者 62例(53.4%)采用此术治愈。需要指出,对于胃溃疡穿孔者应高度注意癌性溃疡的可能,术中应仔细观察穿孔组织性状,溃疡瘢痕大小及周围淋巴结肿大情况,必要时作快速病理切片检查。如确诊为癌变,只要病变能清除,穿孔时间短,腹腔污染轻,全身情况允许,应争取行胃癌根治术。本组 3例患者术中发现癌变,经快速病理切片确诊为胃癌(Ⅰ型),行胃癌根治术(D 2式),术后恢复良好,痊愈出院;②围术期处理。老年人消化性溃疡穿孔是危及生命的急症,围术期处理非常重要[8]。术前应全面检查,掌握病情,根据患者的具体情况加强对症治疗,改善和维持各主要器官的功能。合并心血管疾病者,适当给予强心剂及冠状血管扩张药,注意补液速度及补液量;合并慢性支气管炎、肺气肿患者,术中应注意充分给氧,保持呼吸道通畅,术后要注意改善通气功能,预防肺炎、肺不张等并发症;对肾功能不全患者则注意药物选择减少肾损害,注意尿量变化。术后注意心、肺、肝、肾功能监测,积极防治并发症,加强营养支持,合理使用抗生素,以提高治愈率,降低病死率。

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[8]梁成军.老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔 30例手术治疗体会.医学理论与实践,2009,22(9):1082-1083.