王稻 彭洪 陈清萍 田利娜

血管通路的建立是血液净化的首要条件,对于建立动静脉内瘘前及自身血管条件差、无法建立或不能长期维持的动静脉内瘘,以及急诊需要血液净化的患者,单针双腔导管颈内静脉置管是解决临时血管通路快捷有效的办法。近 3年 来,我科应用中位经皮颈内静脉穿刺置管术于临床中,取得良好效果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例中男 32例,女 36例。年龄 16～84岁,平均(47.13±15.97)岁。其中慢性肾功能衰竭 55例,急性肾功能衰竭 7例,有机磷中毒 2例,鱼胆中毒 3例,急性心衰l例。

1.2 方法 68例均选择艾贝尔单针双腔导管,穿刺血管均为右侧颈内静脉。患者仰卧头低位,头后仰使颈部充分伸展(未能充分暴露颈部者可将肩部垫起),面部略转向对侧,操作者站在患者头侧,以左手食指和中指在胸锁乳突肌三角顶点上方 1.5cm水平触及颈总动脉搏动,向内侧推开颈总动脉在其稍外侧(0.5～1cm)进针,针干与身体冠状面呈 30°～40°。针尖指向锁骨切迹或与中线呈 15°～20°夹角,进针深度2.0～4.0cm即可进入颈内静脉。之后置入中心静脉导管。所有患者穿刺前均进行局部麻醉并试穿,如果未穿中颈内静脉针尖退至皮下,穿刺方向指向同侧乳头并可呈扇形穿刺扩大试穿范围,但内侧一般不能超过中线(穿刺针与中线夹角不应超过 45°)以免误伤颈总动脉。

2 结果

本组患者穿刺置管成功率 94.1%(64例),一次成功率85.9%(55例)。4例失败,其中 2例因颈总动脉搏动弥散误入颈总动脉,经局部压迫均未形成巨大血肿;2例未找到颈内静脉。后在 B超定位下均穿刺成功。本组患者进针深度(3.00±0.80)cm,未见血气胸、神经损伤、空气栓塞等并发症的发生。

3 讨论

颈内静脉是颈部最粗大的静脉干,管径较锁骨下静脉及股静脉粗,且解剖位置变异少,是静脉置管常用部位[1]。在临床上,颈内静脉穿刺有多种入路。按位置高低分高位和低位,在胸锁乳突肌前缘进针称为前路,在胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交点进针称为中路,在胸锁乳突肌后缘进针称为后路阁。我科采用右颈内静脉中段穿刺,该段被认为是穿刺覆管的最佳部位[2],其远离下段后方或后外方之胸膜顶、右淋巴导管和颈横动脉、颈外动脉,不会损伤上述重要结构。左侧有胸导管走行,穿刺如不慎可损伤胸导管,故临床上多选右侧颈内静脉穿刺。而由于颈内静脉的方向、深度变化很大,如果进针过深及过于偏内侧,那么仍有可能穿中椎动脉或颈总动脉,应避免。若损伤引起局部血肿,因位置浅表亦易于压迫止血。并发症是深静脉穿刺置管的主要问题,如出血、感染、气胸、血胸,留置时间长易出现出口感染、隧道感染以及全身感染,右颈内静脉中段穿刺出血、感染、气胸、血胸等并发症较其他方法少,且在置管时及护理中应严格无菌操作,导管出口部位皮肤应保持清洁干燥,术后加强护理,出口感染、隧道感染以及全身感染可较好控制[3]。右颈内静脉穿刺置管术穿刺点定位比较容易,穿刺目标明确,因而穿刺并发症少且成功率高,是中心静脉穿刺置管的较好入路之一,值得临床推广应用。但无论采用何种入路,操作者都应熟悉周围解剖并具有熟练的操作技术及掌握禁忌证。

[1］何永春,刘杭燕.中心静脉留置导管在血液净化中的应用经验.浙江临床医学,2004,6(4):287.

[2］昊亿,赵洪雯,王殿珍,等.不同途径中心静脉置管对血液透析并发症的影响.第三军医大学学报,2008,30(12):1206-1207.

[3］李秀杰,都凤吉.超声下颈内静脉置管术的临床应用与护理研究.中国医疗前沿,2008,3(6):32-33.