孟祥本

创伤是机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。随着社会进步和科学技术的不断发展,在不少疾病逐步得到有效控制的今天,创伤却有不断增加的趋势,因此,进一步加强对创伤的诊断、治疗进行深入研究具有重要的临床意义。腹部闭合性损伤是创伤的多发情况,我院 1990年 1月至 2009年 12月共收治腹部闭合性损伤 129例。现就早期诊断及手术的机会分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例,男 99例,女 30例。年龄 15～71岁。钝器伤 63例,车祸 48例,坠落伤 18例。伤后 4h内就诊者 45例,5～24 h就诊者 42例,25～48 h就诊者 9例,2 d以上者 33例。

1.2 临床表现

1.2.1 腹膜刺激症状 阳性者 122例,占 95%。

1.2.2 腹腔穿刺 腹穿 125例,阳性 118例,占 95%。穿刺抽出不凝血者 71例,占 61%;淡红色液体者 16例,占 14%;粪性混浊液者 31例,占 27%。

1.2.3 腹透 26例,18例见膈下有游离气体。

1.2.4 血红蛋白 7 g以下者 39例,占 31%。

1.2.5 血压在休克水平以下者 39例,占 31%。

1.3 伤情分类及伴发伤

1.3.1 单纯性腹部脏器伤 78例,其中实质性脏器破裂 37例(包括肝、脾、肾、胰),空腔脏器破裂 35例(包括胆、胃及十二指肠、空、回肠和结肠),腹膜后血肿 6例。

1.3.2 腹部脏器损伤合并伴发伤者 51例,其中实质性脏器破裂合并肋骨、颅骨、骨盆及四肢骨折 19例,空腔脏器破裂合并肋骨、骨盆、上肢骨折 18例,实质性脏器破裂合并空腔脏器破裂 5例,实质性脏器同时破裂两种以上者 6例,胰腺破裂合并腹膜后血种 3例。

1.4 治疗结果 本组手术治愈103例,非手术治愈 13例,死亡 13例。术后近期并发症49例(肠粘连、肠梗阻 22例,切口感染 14例,切口疝 2例,腹腔脓肿 9例,胆瘘1例,术后出血1例)。术后远期并发症有暴发性感染 9例(全脾切除后 1～2年 8例,肝修补及脾切除 3年1例)。平均住院日 19.5 d。

2 讨论

腹部闭合性损伤较常见,诊治的关键问题是要首先明确有无内脏损伤。由于受伤的原因、部位、性质差异较大,尤其是合并多器官损伤或休克,往往给早期诊断带来较大困难。

2.1 早期诊断应注意的问题

2.1.1 询问病史力求全面,要了解受伤的姿势体位、作用力的大小、方向和速度以及伤后出现的症状。

2.1.2 检诊要首先抓住危及生命的阳性体征。注意有否早期休克现象。腹部检查要有顺序,按视、触、叩、听进行。同时应根据受伤部位和致伤性质,仔细寻找伴发性操作,严防漏诊。

2.1.3 对可疑患者要留院观察,要定时观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压及检查腹部体征。

2.1.4 诊断性腹腔穿刺意义最大。笔者体会:腹腔穿刺阳性者,可以作为腹部闭合性操作早期诊断的重要依据。然而腹腔穿刺阴性者并不能排除内脏损伤的存在。因此,有些病例要重复穿刺才能得到阳性结果。若穿刺抽出血液时,应区别是腹腔内血液还是血管内血液。前者因腹膜有脱纤维作用,使积血的纤维蛋白沉积,放置后不易凝结。吸出肠内容物时,应区别是肠破裂的溢出物还是穿刺针误入肠管内吸出的内容物。因此,可在对侧再穿刺一次加以区别,若得同样的液体,说明为肠破裂。

2.1.5 血红蛋白,血球压积可为诊断内出血提供依据。对个别可疑腹腔实质性脏器损伤但早期症状不明显的患者,要反复化验血红蛋白,如发现血红蛋白呈进行性下降者,更应引起重视。

2.1.6 X线检查可发现膈下游离气体,损伤侧的膈肌运动受限或肾、腰肌的阴影消失。十二指肠或腹膜外直肠损伤,可发现腹膜后气肿。本组腹透 26例,其中 18例有阳性发现(占70%)。腹部平片也可提示腹腔或腹膜后出血情况。

2.1.7 超声波和CT检查也很必要,可发现腹腔内出血或脏器破裂。

2.1.8 血管造影对肝脾包膜下或实质内血肿,复杂的肾血管损伤或创伤性动脉瘤具有较高的诊断价值。

2.1.9 腹腔灌洗对腹腔内出血和腹膜炎的诊断价值较高。据报道腹腔灌洗的准确率可超过 95%,适用于意识障碍和四肢瘫痪的患者。灌洗引流液红细胞超过 100000个/m l,白细胞超过 500个/m l,即提示腹腔内脏损伤,须剖腹探查。

2.2 影响早期诊断的因素

2.2.1 实质性内脏破裂,其被膜未破坏时,往往无明显症状,在临床上常不易引起重视,乃致延误治疗。门诊时无症状常不收治而造成继发破裂危及生命。

2.2.2 空腔脏器破裂,如裂口较小时,可因管壁痉挛,黏膜外翻及凝血块等暂时堵塞裂孔而无明显症状或体征出现,经一段时间后,才会出现腹膜炎的症状。

2.2.3 其他部位的严重损伤可掩盖腹腔脏器损伤的症状。如颅脑外伤、开放性四肢骨折、创伤性血气胸等,常吸引了医生的全部注意力,以致忽视了对腹部伤的检查和警惕。

2.3 手术时机的选择 腹部脏器损伤的求治,除早期诊断外,选择适当的手术时机,也是提高治愈率的重要环节。手术时机选择如下:

2.3.1 立即(急诊)手术:患者经门诊确诊后,情况允许,简短术前准备,直接送手术室手术,如肝、脾破裂等。有些已处于休克状态的伤员,也应直接送手术室,先行抗休克处理,同时做好术前准备,待血压回升后立即施行手术。

2.3.2 择期手术 对受伤时间短,一般情况尚可,需要观察一些时间或伤后诊断明确并已超过 6 h以上而无生命危险者可行择期手术。

2.3.3 准备随时手术 对有高度危险的伤员,送重危病房监护诊察,当提示有手术指征时,应立即手术。

2.3.4 此外,对高龄患者腹部闭合伤后,发生感染休克的病例应争取手术时机。本组 60岁以上老年伤员 12例,其中手术治愈 7例,非手术治愈 2例,其他 3例死亡。

[1］吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2008.