王亚军 袁宏

我院自 2006年 1月至 2010年 1月共收治弥散性轴索损伤 46例,占同期颅脑损伤的 3.24%,同期重型颅脑损伤的9.52%。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者均为交通事故伤,其中男 32例,女14例,年龄 11～69岁(平均 40.38岁)。入院时全部处于昏迷状态,GCS计分 3～5分 9例,6～10分 37例。

1.2 体征 入院时双侧瞳孔散大者 6例,单侧瞳孔散大者13例。一侧肢体偏瘫者 11例,四肢肌张力增高者 26例,单侧巴彬斯基征阳性者 15例,双侧巴彬斯基征阳性者 23例。

1.3 诊断标准 ①有明确的外力作用,可以是旋转力、直线加速力等;②伤后立即昏迷,无中间清醒期,昏迷程度按GCS评分为 4～10分,昏迷时间长,伴有脑血肿者,及时清除血肿后,意识也不易恢复;③神经系统检查:有的双侧瞳孔散大、有的单侧瞳孔散大,有的一侧肢体偏瘫,有的四肢肌张力增高,有的单侧巴彬斯基征阳性,有的双侧巴彬斯基征阳性;④头颅CT显示大脑半球白质内小出血灶(直径小于 2.0cm),尤其出血介于灰、白质交界处的颅内散在的小出血灶;第三脑室周围小出血灶(直径小于 2.0cm);胼胝体出血;脑干出血;脑室内出血。本组 46例患者均行头CT检查。出血灶位于皮质下的 17例,位于第三脑室及胼胝体的 10例,位于脑干的 6例,侧脑室内出血的 5例,位于上述部位两个以上部位的 9例,其中合并皮质下和侧脑室内出血的 3例,第三脑室及胼胝体以及脑干同时出血的 3例,皮质下和第三脑室及胼胝体均有出血的 2例,皮质下和脑干同时出血的1例,1例患者皮质下、侧脑室、第三脑室及胼胝体均有散在出血。

1.4 治疗方法 入院后 46例患者中 31例行气管切开手术,23例患者予以呼吸机辅助呼吸,29例患者使用亚低温冬眠,行脑室外引流的 11例,有 5例患者在伤后 2～9 d出现严重脑肿胀,均予以去骨瓣减压术。有 14例患者在伤后 2 d～3个月发生脑积水,13例行脑室-腹腔分流手术,1例因经济原因未行手术。其中在伤后的 1周内发生急性脑积水的患者11例,均先行脑室外引流,待伤后 2周左右行脑室-腹腔分流手术,有 27例患者行高压氧治疗。

2 结果

出院时 46例患者中,恢复良好的 24例,中残的 11例,重残的 3例,植物生存 2例,死亡 6例,死亡率为 13.04%。生存出院的 40例患者中,36例获得随访,随访时间为 3个月至 4年。在恢复良好的 24例中 21例获得随访,均恢复良好,其中20位基本恢复正常工作;中残的 11例中 9位获得随访,其中3位可以从事简单工作,其余患者生活可以基本自理,重残者中 3位获得随访,其中 1位可以简单生活自理,1位病情无明显变化,1例于 2年后死于肺内感染;植物生存者中 2例获得随访,其中1例苏醒,但仍为重残,1例于出院后 9个月死于多器官功能衰竭。

3 讨论

弥散性轴索损伤是一种原发性脑损害,以前认为是头部旋转性外力所产生的脑剪应力和牵张力撕裂神经元轴突,使形成回缩球。我们发现直线加速伤亦能造成弥散性轴索损伤。本组有 7例为直线加速伤造成的弥散性轴索损伤。其病理改变主要位于脑的中轴部分,即大脑半球白质、胼胝体、大脑脚、脑室周围、脑干及小脑上下角等部位,多为毛细血管出血所致的挫伤。CT表现是大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑散在的出血灶,多无占位效应,可伴有蛛网膜下腔出血、脑室出血及弥散性脑肿胀。显微镜下可见轴索、轴浆溢出。脑组织中出现大量反应性轴突肿胀,其形状多为圆形,称之为回缩球。回缩球是弥散性轴索损伤的特征性组织学改变。弥散性轴索损伤的临床表现是伤后患者早期出现意识障碍,且时间较长,预后较差。弥散性轴索损伤占颅脑损伤死亡的 33%。以前认为,轴索损伤的机制是轴索解剖连续性中断,周索损伤是伤后立即发生的和不可逆的[2]。近年来的研究证明,轴索的损伤中断是一个发展的病理过程,创伤早期轴索断裂的发生很低,因此早期有效的治疗对挽救患者生命和功能具有重要意义。对于弥散性轴索损伤患者的抢救,首先应明确诊断。对此我们有以下几点体会:①了解受伤时的情况及着力部位:从本组情况分析,摩托车和小汽车交通事故是本病的主要致伤原因;②伤后昏迷情况:伤后早期即出现昏迷,昏迷时间在 24 h以上;③患者意识状态和头CT检查结果不相符:患者往往有较深的意识障碍,但头颅CT显示脑肿胀不明显,出血量不大;④结合头颅CT诊断标准,即可获得明确诊断。由于早期患者生命体征尚不平稳,我们认为MRI对于早期诊断弥散性轴索损伤应谨慎选择。

弥散性轴索损伤患者,入院后首先保持呼吸道通畅和充分给养。必要时做气管切开,有呼吸衰竭者使用呼吸机。对患者预后具有重要意义。本组 46例中有 31例行气管切开手术,23例患者予以呼吸机辅助呼吸。生命体征控制平稳后 27例行高压氧治疗。其中 40例生存,效果满意。其次脑保护尤为重要:①由于脑组织与轴突的创伤、肿胀,颅内压急剧升高,需要给予甘露醇或呋塞米、白蛋白降低颅内压力[3]。甘露醇亦具有清除自由基作用,可减少伤后继发性损害。本组 46例均给予甘露醇或呋塞米;②予以患者亚低温冬眠,降低脑代谢率,从而阻止轴索断裂并降低脑水肿的发生率。在使用低温冬眠的同时,应用呼吸机辅助呼吸,不仅可以提高治疗的效果,同时可以提高治疗的安全性。本组 46例患者中,32例患者使用了亚低温冬眠,其中 23例患者使用呼吸机辅助呼吸;③早期足量使用激素对于患者的抢救也具有重要意义。我们认为激素的应用原则是早期、足量、短期。我们使用的药物主要是地塞米松和甲基强的松龙。入院后即静脉推注,以后静脉滴注维持使用 5～7 d。激素的使用可以减少脑自由基和兴奋性氨基酸的产生,阻止轴索断裂的发生;④使用神经生长因子、神经营养因子,促进轴突的修复[4]。正常情况下,脑外伤后神经纤维的再生速度很慢,往往要一年以上,使用神经生长因子和神经营养因子可有一定的促进作用。

弥散性轴索损伤的患者脑积水发生率较高,本组患者中14例发生脑积水,占 30.43%,明显高于其他类型颅脑损伤。对此须高度重视。根据病情动态复查头颅 CT。在救治过程中患者在意识好转的过程中突然出现意识下降,应高度警惕交通脑积水的发生,应立即复查CT,一旦确诊,应尽早手术治疗。本组中有 14例患者在伤后 1周内发生急性脑积水,最早的患者伤后 30 h即发生脑积水,其中 2例有明确脑室出血,其余脑室内无积血,其发病机理尚不明确。如有急性脑积水未能及时发现,往往预后不佳。一旦发现急性脑积水,应尽早予以脑室外引流,待脑脊液清亮并患者生命体征平稳后,再行脑室-腹腔分流手术;对于弥散性轴索损伤的患者是否合并脑肿胀,目前国内多种观点[5]。本组中多数出现轻度至中度脑肿胀,CT的表现为双侧脑室轻度变小,侧裂池消失,脑干周围池显示不清。多数患者的脑水肿可以通过保守治疗获得控制,本组中有 5例行去骨瓣减压术。因此我们认为对于弥散性轴索损伤应尽可能采用颅内压监测,对于判断患者脑水肿的程度和指导治疗具有重要的意义。我们认为,脱水药物使用 30 min行腰穿放脑脊液对缓解患者脑水肿具有肯定的疗效;弥散性轴索损伤患者并发应激性溃疡发生率明显高于其他类型的颅脑损伤。本组发生应激性溃疡的 21例,明确诊断后立即应用抗酸药物及胃黏膜保护剂,尽早留置胃管进行负压引流,冰盐水和止血药物灌洗。本组保守治疗均获得成功。从我们的经验看,应激性溃疡不是致死主要原因。

[1］周良辅.现代外科学.复旦大学出版社.上海医科大学出版社,2001:12.

[2］周范民.神经创伤学.//史玉泉.神经病学新理论与新技术.上海科技教育出版社,1998:153-164.

[3］蒋正方,游潮,蔡博文.64例弥漫性轴索损伤的临床特点与预后分析.中国临床神经外科杂志,2002,7:92-94.

[4］王汉东,段国升,张记,等.弥漫性轴突损伤的临床特征和 CT诊断标准.中华神经外科杂志,1996,34:229-231.

[5］赵雅度.神经系统外伤.人民军医出版社,2001:5-6.