石仙玉

新生儿窒息是指凡新生儿娩出 1min仅有心跳而仍无呼吸或未建立规则呼吸的缺氧状态。新生儿窒息是围生儿死亡的主要原因之一。及时发现和治疗新生儿窒息是降低新生儿死亡率和改善新生儿预后的重要环节。我院对 1996年至2006年间新生儿窒息处理中的体会分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1996年至 2006年间,本院活产婴儿共 6426例,其中窒息 98例,窒息发生率为 1.5%。其中轻度窒息 54例(占 55.1%),重度窒息 44例(占 44.9%)。

1.2 窒息原因 羊水胎粪污染33例,宫缩乏力,胎吸助产36例,胎心音异常 16例,胎盘早剥 2例,妊高征 5例,脐带过短(20cm)1例,巨大儿(4000～ 4400 g)5例。

2 新生儿窒息分类

①新生儿娩出时根据窒息的体征可分为轻度窒息和重度窒息,APgar评分法为国际上对新生儿情况估计的评判标准;②APgar评分:总分数 0～3分者为重度窒息,4～7分者为轻度窒息,8～10分者基本正常。1min评分直接作为诊断窒息和进行复苏的依据。

3 新生儿窒息的病因

3.1 胎儿窘迫 凡能导致胎儿窘迫的病因在娩出前未能得到纠正,胎儿娩出后即表现为新生儿窒息。

3.2 呼吸中枢抑制或损害 ①颅内出血及胎儿脑部长时间缺氧导致脑水肿,颅内压升高,直接影响延髓生命中枢氧的供应,使胎儿出生后不能建立正常呼吸;②药物影响:分娩过程中使用麻醉剂,使胎儿呼吸中枢直接受到抑制,新生儿不能自动呼吸而形成新生儿窒息。

3.3 呼吸道阻塞 产程中胎儿吸入产道内粘液、血液、羊水及胎粪等,引起呼吸道阻塞,无法进行气体交换。

3.4 其他 如宫内肺炎、肺发育不良、膈疝、气管食管瘘、心脏发育畸形等均可发生新生儿窒息。

4 诊断要点

①全面了解病史,寻找诱发因素;②宫内窒息的诊断:母亲感到胎儿在子宫内挣扎,胎心率增快＞160次/min或慢至＜100次/min,有时心律不规则,羊水可被胎粪污染成绿色;③窒息的诊断:呼吸表浅或不规则,肌张力增强或正常,全身青绀,称轻度窒息。呼吸微弱或无呼吸,肌张力松弛,皮肤苍白,称重度窒息;④根据窒息时间的长短,可有不同程度的酸中毒、低氧血症和高碳致血症。

5 新生儿窒息预防

5.1 产前预防措施 ①加强产前检查及高危妊娠的管理,及时发现胎儿窒息及时处理,避免胎儿长时间缺氧,导致娩出后新生儿窒息及并发症的发生;②加强孕期宣传教育工作,不断向孕妇及家属宣传孕期保健知识,同时教会孕妇自己计数胎动的方法,发现异常,及时找到医生检查。

5.2 产时预防措施 及时发现胎儿窘迫及时处理,及早终止妊娠,避免胎儿缺氧时间过长以致娩出后发生新生儿窒息及其他并发症。

6 新生儿窒息的复苏

6.1 初步复苏 保温、摆正体位、擦干、吸引气道分泌物。初步复苏要在 20 s内完成,然后进行评估。评估的三个主要特征是呼吸、心率和皮肤颜色。(1)呼吸:①若有呼吸,可以看到胸部运动,进一步评估心率;②若无呼吸,看不到胸部运动,立即进行人工呼吸;(2)心率:检查心率是大于还是小于 100次/min。①若心率 ＞100次/min,有自主呼吸,进一步评估皮肤颜色;②若心率＜100次/min,即使新生儿有呼吸也应该进行人工呼吸;(3)皮肤颜色:①若有呼吸,心率 ＞100次/min,皮肤颜色转红,注意观察新生儿;②若有呼吸,心率 ＜100次/min,但仍有青绀是必须给氧。

6.2 人工呼吸 肺的通气是窒息婴儿心肺复苏最重要和最有效的步骤。(1)正压人工呼吸的指征:①呼吸暂停,喘息样呼吸;②如有呼吸,但心率 ＜100次/min;③在 100%氧常压通气后持续中心性紫绀;④无自主呼吸。(2)方法:口对口人工呼吸,婴儿呼吸复苏器(自动充气式气囊、气流充气式气囊)。

6.3 胸外心脏按压 (1)指征:实施人工呼吸的同时,若无心跳或心率 ＜80次/min者,应进行胸外心脏按压。胸外心脏按压 30 s后,用 6 s计数心率方法评估心率,根据心率决定下一步处置。①若心率 ＜80次/min,继续人工通气及胸外心脏按压,同时加用药物治疗;②若心率 ＞80次/min,可停止胸外心脏按压,继续人工通气,直到心率大于 100次 /min,出现自主呼吸。(2)方法:拇指法和双指法。

6.4 气管插管 (1)指征:①新生儿羊水胎粪污染且无活力时,需要气管插管吸引胎粪;②在数分钟气囊面罩人工呼吸后或气囊面罩人工呼吸无效,需要改善人工呼吸效果;③需要促进胸外按压和人工呼吸的配合,并使每次人工呼吸取得最大效率;④当静脉途径正在建立时,需要注入肾上腺素刺激心脏。(2)要点:熟练操作气管插管的方法,插管操作步骤应在20 s内完成。

6.5 药物治疗 新生儿复苏过程中很少用药物,在复苏的开始,重点是人工通气和给氧以纠正低血氧和酸中毒。但是,如果用 100%氧适当通气和胸外心脏按压 30 s后,心率仍低于80次/min,就应该进行药物治疗。药物有肾上腺素、碳酸氢钠、钠洛酮、扩容剂等。

6.6 复苏成功指征 如果自主呼吸建立,心率 ＞120次/min,皮肤颜色转红,一般状况稳定,即可判定复苏成功。

7 新生儿复苏后的处理

①密切观察患儿的呼吸、心率、皮肤颜色、末梢循环、意识状态、瞳孔反应、神经反射、肌张力、二便;②注意保温、保持安静;③供给足够热量;④继续间断给氧,待呼吸平稳,肤色转红后 30min后停止给氧;⑤控制感染,青霉素 20万 U,2次/d肌肉注射;⑥重视窒息恢复欠佳者,适时延迟开奶时间,防止因呕吐再度引起窒息。