朱峰 王智峰 李峻岭

急性肾损伤是一个综合征,是由各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时到数周)迅速减退,肾小球滤过功能短期内迅速下降,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。肾小球滤过率(GFR)是反映肾小球滤过功能的直接指标,是肾功能分期的主要依据,准确的检测和评估肾小球滤过率对于急性肾衰的早期诊断、及时治疗和随访观察有十分重要的意义。

GFR不能直接测定,但可以通过测定某种滤过标志物的滤过率得到。其分为外源性和内源性两种,前者包括菊粉、同位素标记物,后者包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及低分子量蛋白如半胱氨酸蛋白酶抑制剂 cystatin C、α1-MG、β2-MG等,但小分子蛋白质被肾小球滤过后,将被肾小管重吸收或分解代谢,只能测血清浓度来反映小球滤过功能,而不能测其血浆清除率。

1 菊粉清除率

Homer Sm ith于 1938年提出用菊粉清除率(Cin)检测GFR。菊粉为从植物块茎中提取的不带电荷的果糖聚合物,分子量 5200 d。其清除只从肾小球滤过而不被肾小管重吸收或排泌,体内不能合成也不能分解。

2 BUN、Cr及其清除率

Scr和内生肌酐清除率(Ccr)是临床上最常用的反映肾功能指标。Ccr经典测定法:素食3 d后,收集 24 h全部尿液,在收集尿液结束时取血,测血、尿肌酐定量,按 Ucr*V/Pcr公式计算 Ccr,并根据体表面积校正[1]。采取测清晨空腹血及取血前后共 4 h全部尿进行Ccr测定以减小上述误差。

目前提出了大量用血肌酐计算 GFR和肌酐清除率的方程,如Cock roft-Gault和MDRD公式,但其应用的前提要求机体处于稳态,并能够估算肌酐的平均生成量,如果 GFR是快速变化的,那么这样的估算就是不可靠的。公式法估算 GFR主要适于肾功能相对稳定的慢性肾衰患者[2]。

3 同位素法

80年代,同位素标记物开始被用于测定 GFR,是目前测定GFR的金标准,常用同位素标记物有 51Cr-EDTA、125IIothalamate、99mTc-DTPA,该法检测准确,只需很小剂量同位素即可达到放射性计数的检测要求。

4 Cystatin C

属半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族,是一种非糖基化的碱性蛋白,生成速度稳定,能自由滤过肾小球,是一种理想的内源性标志物。

5 检测 GFR新的金标准-Iohexol血浆清除率

Iohexol,三碘三酰苯,是一种应用成熟的含三个碘分子的非离子型水溶性造影剂,与传统造影剂相较,具有低过敏性、低肾毒性。采用非离子型造影剂 Iohexol等作为外源性标志物测定GFR最早见于 1984年报道。即使对肾功能严重损害者也非常安全。此方法虽非常准确,但价格昂贵、操作麻烦,不适于临床普及。

6 氨甲酰血红蛋白(CarHb)

是指被异氰酸甲酰化的血红蛋白缬氨酸,正常情况下,CarHb的含量是较稳定的。ARF时由于 CarHb水平与尿素作用时间有关,加之 ARF病程短,因而其含量低于 CRF,特别是在ARF的前几天,CarHb无明显改变。由此可见就急、慢性肾衰的鉴别诊断上,CarHb不失为一个很好的生化指标,但其不适于急性肾衰肾功能减退的早期诊断。它是与时间有关的平均血清尿素浓度的回顾性指针。

7 瘦体重法计算Ccr

应用生物电阻抗可测出人体瘦体重(LBW即体内的肌肉组织),由于体内Cr产生只与肌肉有关,故根据瘦体重可推算每日 Cr排出量,代替收集定时尿液测定尿 Cr的过程。

在临床实际工作中,同位素法仍是最准确检测 GFR的手段,但由于其放射性、专用设备及价格等因素难以大规模推广,长期以来人们一直在寻找一个更简便、准确、性价比好的检测GFR的新方法,并能真正普及于临床医疗实践之中。非离子型造影剂 Iohexol血浆清除率正是这样一个国际已公认的测定 GFR方法,并被称为GFR新的金标准,能在常规生化指标正常的人群中早期发现肾功能损害,对于急性肾衰的早期诊治及预后改善有较大价值。

[1］黎曼,柴华旗,贺丹.Cockcroft-Gault方程和MDRD方程测定肾功能的临床应用.苏州大学学报(医学版),2005,25:275-277.

[2］毕增祺.老年人肾功能评估的有关问题.中华老年医学杂志,20056,25:8-9.