尚喜艳 常晓晓 陈玉梅

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态。主动脉夹层动脉瘤主要由高血压、损伤、某些先天性心血管疾患等引起。急性期病死率 2 d内为 48%,2周内为 70%[1]。夹层动脉瘤一般不能自愈,并可出现压迫、远端栓塞或自行破裂,因此,一旦明确诊断以早期手术为宜[2]。介入方法治疗主动脉夹层动脉瘤是 20世纪90年代末期由国外引进的一种治疗方法。但先进的术式也给围手术期护理工作带来挑战,通过我科 2005年 8月至 2010年 2月运用该术式治疗 20例患者,我们在实践中总结了一些护理经验,现报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 20例中男 15例、女 5例,年龄 31～69岁,均有慢性高血压史。表现为突发、持续性胸背或腰部撕裂样剧痛,阵发性加重。入院后,经核磁共振成像或增强螺旋CT扫描检查,确诊为胸主动脉夹层动脉瘤。经控制性降压治疗,病情相对稳定,行血管内支架术。

1.2 结果 1例因合并冠心病、糖尿病,心脏功能差,术后出现心衰症状,经治疗无效死亡。1例术后发生脑栓塞,右下肢活动障碍,转入神经内科治疗;18例于术后 5～10 d治愈出院。本组 18例患者术后恢复良好,胸背部疼痛消失,1个月后胸部 X线复查,支架位置正常,手术成功。术后 3个月 CT复查均未见瘤体复发,随访 6～16个月,恢复良好,未见异常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 监测生命体征 一旦确诊严格执行制动。协助办好住院手续,立即给予病危通知。重症监护,持续监测血压、心率,使血氧饱和度维持在 93%,必要时给予氧气吸入。由于主动脉假性动脉瘤可自行破裂,故对生命体征观察很重要,心电监护仪持续监测血压、心率、心律和呼吸。术前应控制性降压,将收缩压维持在 120mm Hg左右,为了防止血压波动,嘱患者严格卧床休息,避免用力咳嗽、排便等。

2.1.2 加强生活护理 入院后即指导患者床上使用便器,并予屏风遮挡。指导患者多食蔬菜、水果,并给予缓泻剂,防止出现排便困难。保持出入量平衡及大便通畅,必要时候给予通便药,嘱其排便时避免用力过猛、屏气。为预防肺部感染,可给予雾化吸入,但避免叩背,以防假性动脉瘤破裂。

2.1.3 做好疼痛管理 疼痛是胸主动脉瘤最典型的临床表现。疼痛加重和缓解能直接反映病情的进展,即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离[3]。疼痛一般是沿着血管夹层分离的走向可放射至头颈、腹部、背部,累及肾动脉时还可引起腰痛。本病的主要症状是胸痛,但合并复合伤的存在使症状容易混淆,值得注意的是左侧后胸膜剥离可引起左肩胛部放射痛,所以当患者有新近出现的左肩胛部放射痛时往往提示假性动脉瘤的瘤体增大有破裂的趋势。如果疼痛减轻后反复出现,提示夹层分离继续扩展;疼痛突然加重则提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势;主动脉夹层动脉瘤远端重新破入血管腔,疼痛可骤然减轻[4]。本组均有程度不同的胸背痛及头痛,经给予止痛泵或盐酸哌替啶 50mg镇痛、交替给予地西泮(安定)等镇静剂治疗后疼痛缓解。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征 患者术后应给与心电监护,严密观察异常心电波形的出现。术中超硬导丝的头端可能进入左心房以及支架释放对主动脉的刺激,须密切观察心律、心率的变化,注意是否出现心律失常。同时观察意识的改变,避免出现因脑供血不足引起的意识丧失。术中反复穿刺、侵入性置管、血管内膜损伤、吸收热、术中受凉均可引起体温升高。固术后应预防性的使用抗生素。本组患者术后均有发热现象,最高体温为 38.5℃,给予每天测体温 4次,直到体温回复正常。其次应监测双上肢血压变化,观察手术前后血压的变化,评估支架植入术的效果。

2.2.2 并发症的观察 术后出现的严重并发症是支架移位。常出现在不能遵医嘱严格卧床的患者。由于卧床饮食和大小便的不方便,患者私自下床活动。在支架还没有与血管壁结合牢固时支架发生移位,就会阻塞主动脉弓三分支,引起大脑和上肢缺血。支架的移位还可以封堵腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉等重要分支,因此,出现腹痛、腹胀、便血、肠鸣音减少、腰背疼痛和尿量减少等情况时要考虑到上述原因。本组患者术后严格卧床 5 d后,行超声心动图+Dup lex超声检查,未见支架未移位,主动脉破口已封闭,夹层内血栓形成,。根据医嘱,让患者下床短暂活动,但仍需注意控制血压,避免情绪激动和血压波动。

2.2.3 做好心理护理 由于患者对手术的不了解,及术中的牵拉和疼痛的刺激,患者术后会出现焦虑和抑郁的心理变化。这就需要护理人员认真耐心做好解释和健康教育工作。为此,护士要认真评估患者的心理状态,给予精神抚慰和心理疏导,避免不良心态带来的负面影响。血管腔内支架治疗常采用局部麻醉,患者术中意识清醒,因此对患者讲解手术的原理,以及术中、术后的配合要求,以得到患者及家属的理解和配合[5]。本组患者术后均表现出恐惧、焦虑、易怒、急躁。对此,护理人员及时发送相关的宣传资料,并耐心讲解情绪波动对疾病预后的影响,使其情绪稳定。

3 小结

腔内带膜支架植入术以其微创、术后恢复快、并发症少、死亡率低的优点使用将越来越广泛。为了保证治疗的顺利进行,护士术前注意稳定患者情绪、观察生命体征、控制血压及疼痛,使患者平稳度过手术准备期,避免动脉瘤破裂出血;在术后护理中,护士密切观察病情,及时发现问题,注意有无出血及意识的改变,密切观察支架移位引起的并发症,可明显提高治愈率。

[1] 徐阳,赵丽.1例难治性主动脉夹层动脉瘤患者行介入治疗的护理.中华护理杂志,2003,6(38):483-484.

[2] 李鸣,蒋天安,张鸿坤,等.动脉造影术后假性动脉瘤的超声引导压迫修复.中华心血管病杂志,2001,29(3):167-168.

[3] 封华,丁海燕.10例主动脉夹层动脉瘤支架置入术的护理.中华护理杂志,2003,38(8):608-610.

[4] Parodi JC,Palmaz JC,BarlHD.Transfemoral intraluminal graft implan-tation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg,1991,5:491-494.

[5] 徐阳,赵丽.1例难治性主动脉夹层动脉瘤患者行介入治疗的护理.中华护理杂志,2003,6(38):483-484.