周丽梅 邓丽敏

血液透析联合血液灌流(HD+HP)是将患者血液从体内引到体外循环内,通过灌流器中吸附剂非特异性吸附,及透析器清除药物,毒物及代谢产物,达到排除这些有毒物质的一种杂合式血液净化方法或手段。本院自 2009年 1月至 2010年3月收治 12例急性有机磷农药中毒的患者,均进行血液透析联合血液灌流治疗,取得了明显效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 12例患者,男 5例,女 7例;年龄 18～65岁,平均 45岁。其中敌敌畏中毒 3例,包衣中毒 3例,乐果中毒 6例。患者均经口服吸收中毒,入院时均处于昏迷状态或烦躁不安。

1.2 灌流器选择和准备 所有患者均选用珠海健帆 HA 230灌流器。管路连接后进行预冲,先用 5%葡萄糖 500ml预冲灌流器,然后用生理盐水 1500ml+肝素钠 45 mg冲洗透析器、灌流器及管路,最后是生理盐水 500ml+肝素钠 100 mg连接成闭路循环 20min。在整个预冲过程中,均应用手轻拍及转动灌流器,排出管路及灌流器中的空气。

1.3 治疗和结果 血液透析联合血液灌流持续 2 h,采用空气回血法回血,防止生理盐水将吸附的毒物重新释放回体内。治愈 11例,死亡 1例。其中 7例灌流后 2～8 h清醒,4例经过 3次血液灌流恢复意识。死亡患者为敌敌畏中毒,因中毒时间过长导致呼吸循环衰竭而死亡。

2 观察及护理

2.1 建立血管通路及保持(HD+HP)正常运行 建立良好通畅的血管通路是成功进行治疗的前提,多数中毒患者因周围血管循环不良,穿刺难度大而采用颈内静脉置管。治疗过程中注意保持管路的通畅,避免扭曲、打折。妥善固定导管,防止导管脱出。调整血流速在 150～200ml/min,注意观察静脉压、动脉压及跨膜压的波动情况,防止管道阻塞或凝血,如灌流器因血流不畅造成凝血,应重新更换灌流器。

2.2 病情的观察 行血液灌流过程中密切观察患者的意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、体温的变化并详细记录。本组有 1例躁动不安的患者,应加强安全防护,必要时使用约束带或镇静剂。注意观察血压的变化,10～30m in监测 1次,防止低血压的发生。

2.3 并发症的观察及处理

2.3.1 过敏反应 血液透析联合血液灌流治疗 20～30 min左右出现寒战、发热、胸闷、轻度呼吸困难等现象时,一般不需要中断治疗,可给予吸氧,输入地塞米松等对症治疗,如严重者用药后仍不能缓解症状,可停止血液净化治疗。

2.3.2 凝血 可能原因为肝素用量不足,穿刺血管太细致血流量不足,血泵动力不足,预冲不充分,管路及灌流器材质生物相容性差。前两者较常见。治疗过程中严密观察,及早发现并对症处理,如适当加大肝素用量,了解血流量不足的原因,如针头滑出血管外、血管痉挛等,并分别给予纠正,以保证有效的血液灌流效果。

2.3.3 低血压 有效循环血量不足及失衡综合征是引起低血压的最常见原因。如患者血压下降可及时补充血容量如加快输液速度,静脉注射葡萄糖等,必要时使用升压药物。给予对症处理后血压仍不回升者,可建议停止血液净化治疗。

2.3.4 出血 主要原因是(HD+HP)过程中肝素的持续应用。严密观察患者皮肤黏膜,穿刺部位有无出血渗血现象,根据出凝血时间及时调整肝素用量。肝素用量过大时用鱼精蛋白拮抗。

3 讨论

HD是急慢性肾衰竭治疗的有效措施,随着临床应用的研究进展和透析技术的不断改进,其已成为抢救急性中毒的重要手段。HP通过对毒素的吸附作用来达到清除毒物的作用,二者联用可以增强毒物的清除。服用致死剂量的药物或毒物的患者,病情进展迅速,死亡率高。在常规药物治疗基础上恰当地选用 HD+HP是提高生存率的关键。

对药物和毒物中毒患者,只要明确药物或毒物能够通过透析膜清除,就应及早进行 HD。巴比妥或非巴比妥类的镇静药及精神类药物及大多数有机磷不易被 HD所消除,故以联合应用 HP为宜。本组病例均采用 HD+HP,取得满意效果。

进行 HD+HP的指征为:①服药达致死量;②呼吸抑制、低血压昏迷;③原有肝、肾疾病,用药物代谢排泄困难者;④并发急性肾衰者。

中毒患者低血压很常见,此情况并非透析的禁忌证。低血压与药物、毒物作用、洗胃及应用利尿剂使血容量降低有关。在HD+HP前及当中积极有效扩容,可使血压迅速恢复正常。就中毒患者而言,无论呼吸状况如何,都不是 HD+HP的禁忌证,(HD+HP)能迅速清除血液中的有毒物质,终止毒物对机体靶器官的毒性作用,并且受毒物与蛋白结合率的影响小,故特别适用于脂溶性高、体内分布容量大,易与蛋白结合的中、大分子的毒物中毒。(HD+HP)的治疗时间时间以 2 h最佳,灌流 2 h后吸附剂已接近饱和,血浆清除率显著下降,被吸附的物质开始解吸,所以灌流时间不宜过长,如病情需要可更换灌流器。护理人员严密监测及观察病情,及早发现问题,防止并发症的发生

并且经此治疗后能有效改善患者的呼吸状况。经 HD+HP治疗,短时间内从血液中清除大量毒物,可加速患者意识的恢复。,保证血液灌流顺利进行,提高抢救成功率。

综上所述,对于药物及毒物中毒的患者,HD+HP治疗开始得越早,意识、呼吸、血压等指标恢复得就越快,同时并发症少,预后良好。

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