刘淑清 吴媚

冠心病介入治疗过程中引起的心肌顿抑、过度迷走神经反射引起的心功能低下和低血压是极其危险的并发症。及时判断、抢救和护理对挽救生命,促进疾病康复有重要意义。本文将我科开展老年冠心病介入治疗发生并发症的 17例观察与护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 5年来我科共收治 292例,男 226例,女 66例,年龄 45～81岁,年龄 60～81岁 92例。其中急性心肌梗死(AMI)246例,陈旧性心肌梗死 6例,不稳定性心绞痛 40例,冠脉造影示单支病变 67例、双支病变 117例、三支病变108例,行PICA发生心肌顿抑 3例,过度迷走神经反射性低血压 11例,其中老年患者 2例,心功能低下 3例,占 5.8%,术后 7～21 d出院。

1.2 方法 进CCU设专人严密心电血压动态监护、监测生命体征变化,监测患者心脑肾血流量灌注情况、观察意识、瞳孔、尿量等变化,早期发现患者不适症状、及时通知医生,配合抢救。

1.3 结果 溶栓后 1例在 1 h出现心率减慢,心电图示:窦性心律、频发室早在 V1～6损伤样抬高的 ST段再抬高 1mV,Q波出现变深,经抢救 40min后心率恢复正常,血压心电 2h后正常。4例 2周后心率、血压恢复正常。17例患者术后拔管时均出现胸闷、头晕,恶心、呕吐、心率减慢、血压下降、面色苍白、全身大汗、四肢发冷等,经抢救 40m in后恢复正常心率,血压 2 h内恢复正常,胸痛、胸闷消失。5例 1周后血压恢复正常,1例持续性低血压2周后恢复正常。

2 护理

2.1 正确识别,做好抢救及护理措施。冠心病再灌注治疗时,24h内设专人持续监测生命体、监护心电、心率、心律及血压变化。及时行床头心电图检查,认真评估心电图的变化,尤其是 Q波和ST段的变化。排除迷走神经反对血容量不足及心功能不全所引起的心低排后或经常规升压提高心率等治疗无效时,考虑为再灌注后心肌顿抑。备好抢救车、除颤器、吸引器等抢救物品及药品。立即去枕平卧、立即吸氧、遵医嘱静注阿托品 1mg,短时间内大量快速补液,维持有效循环血量,多巴胺 100～200mg,间羟胺 10mg加入 5%葡萄糖 250ml内静脉点滴 40滴/min,建立两路以上静脉通道。心肌顿抑患者心肌收缩功能下降,再灌注后顿抑心肌存在氧输运障碍,能量利用率低[1]。因此,绝对卧床休息,减轻心脏负荷,减少心肌耗氧对顿抑心肌的恢复至关重要。17例患者均由专人护理,协助患者保持舒适体位,协助床上解大小便,保持大便畅通,给予通便药物。减轻胃肠道负担,24 h内禁食,1周内给流食,1周后改半流食,告知患者卧床休息的必要性,以取得配合。

2.2 预防迷走神经反射的发生及护理。①预防血容量不足。PICA术前禁食时间不超过 4 h,术后动脉鞘管拔出前鼓励患者多饮水,一般 6～8 h饮水 1000～2000ml,以加速造影剂的排泄,当尿量超过 800 ml后方可放慢液体滴速和减少饮水量,若患者进食过少给予适当补液。暂停血管扩张剂;②避免空腹腔脏器的强烈刺激。如避免胃肠膀胱等空腔脏器的剧烈扩张和回缩,术后床上排尿困难的要加以诱导,以防膀胱过度充盈,术后 3h不排尿的必须导尿一次,放尿不超过 500m l,防膀胱过度回缩。鞘管拔出前及术后 12 h内,限制食量(200 ml/次),少食蛋白质,给予热水袋暖腹,减少腹胀。少量多餐,避免胃肠过度扩张;③做好宣教。做好术中配合指导,如深呼吸,屏气、咳嗽等消除紧张心理。

2.3 遵医嘱正确用药,及时调整药物用量。按医嘱及时给予多巴胺、间羟胺等药物治疗,无配伍禁忌的血管活性药可放同一路用微量注射泵静脉输入,输入量大时应另开静脉通道,以免影响血管活性药物速度,使用活性药时用醒目标志记录药物的名称、剂量、用药时间并固定在微量泵上,根据病情及时调整药物用量并记录,注意巡视,严防药液渗出血管外。

3 讨论

老年冠心病介入治疗引起的再灌注后心肌顿抑是一种发生快,如不及时抢救后果极为严重的并发症。心肌顿抑多发生于AMI早期溶栓成功,血栓自溶或溶栓失败后极不稳定性心绞痛发作后[3]。AMI后,坏死心肌的周围常存在顿抑心肌(同时有冬眠心肌[2])PICA术后缺血心肌再灌注损伤,很可能引起心功能下降,因为PICA术虽然可有效地改善AMI患者的远期预后,但不能即刻提高患者的心功能。相反,AMI患者术后都出现了暂时的心功能下降。尤其在术后 3 d内心功能下降最明显,而后才逐渐恢复。

过度迷走神经反射目前认为迷走性抑制晕厥[2]。主要发生机制是各种刺激因素(拔管时局部麻醉不佳,引起明显疼痛,及手术时间、禁食时间校长,紧张恐惧心理,血容量不足,血管扩张剂的应用)作用于皮层中枢和下丘脑通过使胆能植物的张力突然增加,引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张,导致血压急剧下降,心率迅速减慢。正确的识别,严密监护和护理,去除一切诱因是心肌顿抑、心能功低下、低血压抢救护理成功的关键。

[1] 许慧,温澄非.心血管介入治疗致 2种并发症的观察与护理7例.实用护理杂志,2003,19(4):10.

[2] 章莉丽,俞申姝,等.2例心肌顿抑患者的抢救和护理.中华护理杂志,2005,40(1):38-39.

[3] 吴宏超.心肌顿抑的防治研究进展.心血管病学进展,1998,19(2):105-108.