后凤茹 桑志荣 李桂婷 冀秀英

恶性综合征(NMS)是由抗精神病区物所致的一种严重而罕见的却又能致命的并发症。其特征性症状患者持续高热、意识障碍、植物神经功能紊乱及锥体外系症状。机械性肠梗阻是由于肠道内或肠道外器质性病变而引起肠管堵塞。抗精神病药抑制消化道里蠕动,往往包括上下消化道,有报道抗精神病药可引起尿潴留及意识障碍,尿意受抑制,膀胱极度膨胀,向后压迫直肠而继发机械性肠梗阻。氯氮平引起肠梗阻多在使用氯氮平不久,而且剂量不大,因此氯氮平引起肠梗阻可能与个体差异有关。2007年 6月 5日我科收治了 1例恶性综合征合并机械性肠梗阻的患者,表现为高热、震颤、大汗、流涎、四肢强直、运动不能、腹胀、尿潴留;经过 48 h及时准确的抢救及护理,为患者赢得了最佳的手术时期,使患者转危为安,现报告如下。

1 资料

患者,女,52岁,工人,既往精神病史 25年。本次于 2007年 5月 20日病情复发,到当地精神病医院治疗。给予氯氮平200mg/d,维思通 2mg/d口服,氟哌啶醇 5mg每晚肌肉注射1次,同时给予安坦及异丙嗪治疗。1周后患者出现流涎、恐惧、腹胀、排尿困难,给予对症处置病情无好转,故转入我 院进一步诊治。查体:意识呈朦胧状态,吐字不清,大汗、流涎、吞咽困难、四肢震颤,精神检查及躯体检查不合作。体温38.8℃,脉搏 118次 /min,呼吸 20次 /min,血压 90/60mm Hg。血常规:白细胞 16×109/L,GR 86.7%,尿常规:潜血 3,RBC散在,WSC 5-7。血清二氧化碳结合力 19.2mmoI/L。心电显示:心肌缺血。头部 CT:无异常/胸腹联透时,右下腹和左下腹可见大量肠腔积气及阶梯状液气平面。此时,患者精神表现兴奋,话多,护理不合作,经给予禁食水、胃肠减压、导泻、抗炎、补液、促进抗精神病药物排泄等治疗,肠梗阻症状缓解不明显,于 2007年 6月 7日 13时转入普外科行急诊手术治疗,患者术后 14 d,又转回我科继续对症治疗,患者共住院 45 d,最后达到理想的效果出院。

2 抢救措施

2.1 高热患者体温波动于39.0℃～41.0℃之间,经全身抗感染、口腔护理、支持疗法等综合治疗,体温降至 38.0～39.5℃之间。降温方法:①双侧腋下、腹腹沟持续冷敷,冰袋用毛巾包裹,以免发生局部冻伤;②用 50%酒精及温水擦浴;③用消炎痛栓 59～100mg纳肛。降温过程中注意观察患者情况,出现体温骤降、寒战、面色苍白时,立即停止降温,并用棉被保暖,并保证液体摄入量,以免发生虚脱;④注意保暖,及时更换湿衣服及床单、被罩等。另外足部可用热水袋。

2.2 体位选半卧位,以减轻对膈肌的压迫 ①禁食水。给予静脉输液,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,输液速度不可过快,一般 40～60滴/m in为宜,过多、多快的输液会增加心脏负担,造成肺水肿或心衰,安排合理的输液顺序,预防酸碱失调;②胃肠减压。通过胃肠减压吸出胃肠道内的气体和液体,可减轻腹胀,降低肠腔内压力,减少细菌和毒素,有利于改善局部和全身的情况;③导泻。导泻方法:用 0.1%～0.2%肥皂水 500ml和 20%甘油 200m l,每隔 2 h交替不保溜灌肠,并给予腹部顺时针按摩,每次 10 min,3～4次/d,排出少量稀便。

2.3 停用抗精神病药物氯氮平。应用广谱抗生素以预防和控制感染,大剂量青霉素及左氧氟沙星抗感染,可酌情应用解痉止痛剂,除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。尿潴溜患者由于自行排尿困难,经腹部热敷、按摩、听流水声等无效后,给予留置导尿,每日用甲硝唑注射液 250 ml膀胱冲洗 2次,尿道口消毒 2次,以预防尿系统感染。

2.4 严密观察病情变化。设专人护理,密切观察患者的生命体征及病情变化,每 1～2 h测量 1次生命体征,如发现异常立即报告医生,并严格记录液体出入量,同时给予对症处置。

2.5 专护护理(心理护理) ①患者兴奋躁动,护理不合作,给予适当的保护,以保证各种治疗的顺利进行,注意防止肢体麻痹;②每 1～2 h更换体位并翻身叩背,按摩 1次,防止压疮的发生;③主动、耐心地安抚患者,使之听从护理,配合治疗;④患者动态的病情信息及时反馈给医生及患者家属,以便及时采取果断的治疗措施。

3 护理

3.1 细心观察神态及表情 护士在观察病情时要耐心、仔细地倾听患者的主诉,还要细心观察患者的表情、神态等。

3.2 保护呼吸道通畅 术后出现痰多,排痰困难,应给予雾化吸入(含糜蛋白酶、广谱抗生素),帮助患者拍背排痰。

3.3 避免切口裂开 嘱患者包扎好腹带,咳嗽时用双手扶持切口,有便秘者,口服泻剂通便,增加蛋白质的摄入,给予输全血、白蛋白,以提高机体的修复和愈合能力。

3.4 做好心理护理工作 减少对手术的担心,充满战胜疾病的信心,保持心情舒畅,避免激动,从而减少心脑血管疾病的发生。

3.5 肠蠕动的恢复 术后采取足三里针剌、按摩等方法,促进肠功能早期恢复,以减轻患者痛苦。

4 讨论

由于患者有精神病史 25年,加上恶性综合征合并机械性肠梗阻,所以患者病情严重而复杂,因此解除梗阻是目前抢救的关键步骤。本例患者因长期大量使用抗精神病药物,使肠蠕动减慢以致出现肠麻痹甚至肠梗阻。依据胃肠减压,导泻已不能彻底根治肠硬阻,如贻误最佳手术时机,将导致患者死亡,后果不堪设想。困此,及时建议患者家属应尽早进行手术治疗,以挽救患者的生命。

5 吸取经验教训

精神病患者当使用抗精神病药物之后,如果出现兴奋、躁狂、高热、排尿、排便困难,应首先考虑药物副作用所致[3]。不能盲目、机械地继续使用抗精神病药物。对于使用氯氨平而出现严重便秘的患者,为避免肠梗阻发生及早换药,并尽早对症治疗。在临床实践中应正确判断是抗精神病药物所致的副作用还是精神症状至关重要。提醒广大精神护理人员,在护理精神病患者时一定要严密观察患者的病情变化及精神症状,为医生提供及时、准确、可靠的信息,为正确治疗提从科学依据,为患者提供高质量的护理服务。

[1] 郑蟾培.恶性症状群.上海精神医学,1991:70-73.

[2] 徐洋.抗精神病药致尿潴留继发机械性肠梗阻 2例.中国神经精神疾病杂志,1992,18:209.

[3] 陈淑清.精神药物治疗及护理.精神科护理学,2006:84-86.