宋秀杰 马晶

我们对急性早幼粒细胞白血病(APL)患者应用三氧化二砷(As2O3)同时联合常规化疗方案即双诱导进行缓解期治疗,达到完全缓解(CR)后再用As2O3与不同联合化疗交替进行缓解后治疗,取得较好效果,报告如下。

1 病例、诊断和治疗

1.1 病例 17例 APL均为我院 2003年 1月至 2006年 5月住院患者,其中初治 14例,经维甲酸治疗未缓解 1例,维甲酸治疗 CR后复发 2例。

1.2 诊断骨髓细胞学检查、PML/RARa融合基因检测、骨髓细胞染色体检查等明确急性早幼粒细胞白血病的诊断。(符合张之南临床血液学的诊断标准)。

1.3 治疗

1.3.1 诱导缓解方案、As2O36mg/(m·d),溶于葡萄糖溶液中静脉滴注持续 2～3h,连续 4～6周,直至 CR为 1个疗程,此期间同时常规联合化疗:DA方案(柔红 40mg/(m·d)×3 d+阿糖胞苷 100mg/×5～7)。

1.3.2 化疗药物应用时机 ①给予 As2O3时,若患者有弥散性血管内凝血(DIC),则推迟化疗;②若患者WBC＞80×109/L,也推迟化疗,而行白细胞清除术,待 WBC＜30×109/L再化疗。

1.3.3 一般支持治疗 有明显出血倾向和(或)DIC时,给予输血浆、凝血因子及其他止血药物治疗,直至出血倾向明显好转或停止;血小板减少(BPC＜×109/L)时,补充机采血小板,使血小板数量达到最低止血水平[BPC(30～50)×109/L],存在感染给予抗感染治疗;白细胞减少(WBC＜1×109/L应用G-CSF;红细胞减少和血红蛋白降低(Hb＜60 g/L)则输注红细胞浓缩制品。

1.3.4 缓解后治疗 采用 As2O3于不同常规联合化疗方案交替进行巩固、强化和维持治疗,第 1年每月 1次,第 2年、第3年分别每 2个月和每 3个月化疗 1次。

2 结果

2.1 患者一般情况 17例 APL患者中女 10例,男 7例,年龄 15～69岁;有出血症状者 16例(94%),出凝血检测指标异常者 11例(65%),符合 DIC诊断标准者 5例(29%);白细胞计数(1.7～55.6)×109/L,其中 ＜4.0×109/L4例(36%),血小板计数 40×109/L;细胞形态学分类:M 3a(粗颗粒型)12例(71%),M 3b(细颗粒型,或变异型 M 3V)5例(29%);细胞形态学:染色体 t(15;17)11例,该 11例患者融合基因 PML/RARa检测全部阳性。

2.2 疗效 17例 APL患者中 14例(82%)达到 CR,包括维甲酸治疗未缓解 1例,维甲酸治疗 CR后复发 2例;2例(12%)部分缓解,1例治疗第 3天死于脑出血。达到 CR的中位时间 23(15～34)d。

2.3 分子生物与细胞遗传学反应 经As2O3与常规联合化疗双重诱导以及缓解后治疗,11例细胞遗传学异常患者PML/RARa融合基因检测全部转阴;8例(47%)CR时转阴,另外 3例(18%)于 1年左右转阴,融合基因转阴的中位时间为 107(32～379)d。

2.4 随访结果 随访截止日期为 2008年 5月,17例患者中14例完成观察随访,1例死亡,2例失访,中位观察随访时间35(4～54)个月,迄今 14例患者均存活。

3 讨论

本组 17例 APL患者中有16例完成双重诱导治疗,14例达到 CR(82%)总有效率为 94%(2例部分缓解),1例在诱导早期死于DIC所致颅内出血。14例达 CR的中位时间 23 d,比单用 As2O3的 CR时间(30～35 d)[1,2],略短,3年无病存活率 65%,3年存活率 82%,复发 21%。

As2O3治疗 APL过程中,白细胞升高者约占 65%(51%～77%)[2],重者可有白细胞淤积综合征等不良反应,是砷剂治疗APL时需要注意和防治的并发症之一。我们应用砷剂和联合化疗双重诱导治疗,多数患者白细胞升高得到控制,高白细胞发生率不高。同时DIC、肝损害不明显,无猝死及尖端扭转型室性心动过速等严重心血管系统不良反应。

单用 As2O3治疗 APL,疗效肯定,但仍会复发,Chen等[3]报道复发率 67%,随访 15例患者,14例临床完全缓解时,PML/RARa结果仍阳性,只有在强烈化疗后才转阴。国外资料表明,有效的抗白血病化疗,在彻底治愈APL中起重要作用。我们的结果也支持这一点,常规化疗与 As2O3双诱导治疗APL,不仅能提高诱导缓解率,缩短诱导缓解时间,也是患者能够长期无病生存的重要条件之一。

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