李其松

恙虫病是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病。小儿恙虫病发病率低，且症状多不典型，加之对恙虫病发病特点缺乏认识或警惕性不高，容易造成误诊。我院2004～2009年收治小儿恙虫病24例。其中19例为误诊患儿，占同期病例79%，现将19例误诊病例分析如下。

1 临床资料

1.1 流行病学特点 误诊19例中，男性12例，女性7例。年龄:1～3岁2例;4～7岁7例;8～14岁10例。发病季节:5月份2例，6～8月份11例，9～11月份6例。病前居住环境:县城3例，农村16例。

1.2 临床表现 ①一般情况:全部病例均有高热，体温最高达41℃，热型多为驰张热，部分为稽留热，热程6～17 d。18例(占94.6%)出现不同程度全身感染中毒症状(头痛、畏寒16例，结膜充血15例，咳嗽10例，胃肠道症状13例)。1例出现嗜睡、谵妄等中枢神经系统受损表现;②焦痂溃疡:体表发现焦痂或溃疡者16例(占84.2%)，其中典型焦痂13例，发生部位以会阴部、腹股沟区多见(9例)，其次为乳头周围和腋窝(3例)，余为下肢、头部和臀部(1例);③淋巴结肿大:18例均有不同程度浅表淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，其中累及1～2处淋巴结6例，全身浅表淋巴结均肿大12例，焦痂溃疡引流区域淋巴结肿大明显并压痛(11例);④肝脾肿大:肝大19例，右肋下0.5～4.5 cm，质软，表面平滑，伴轻压痛;脾大10例，左肋下0.5～4.5 cm;⑤皮疹:11例于发病1周内出现皮疹，其中4例为全身性。呈充血性、粟粒样大小斑丘疹，散在分布;⑥其他:咽红16例，心音低钝5例，心脏杂音2例，频发性室性早搏1例，呼吸音粗糙13例，肺部湿性啰音2例，脑膜刺激征和神经病理反射征阳性1例。

1.3 实验室资料 外周血白细胞＜4×109/L 1例，(4～10)×109/L 12例，＞10×109/L 6例，白细胞分类异常18例，其中中性粒细胞增多14例，杆状分叶核＞0.20者7例，胞浆出现中毒性颗粒及空泡变性13例，发现异形淋巴细胞13例。尿蛋白阳性8例，其中尿蛋白+++1例、镜下血尿1例、脓尿1例、管型2例。

肝酶增高:谷氨酸丙酮酸转氨酶升高18例，谷氨酰转肽酶升高6例。心肌酶增高:谷氨酸草酰乙酸转氨酶升高18例，磷酸肌酸激酶升高3例，乳酸脱氢酶升高13例，a-羟丁酸脱氢酶升高13例，磷酸肌酸激酶同功酶升高5例。血沉增快11例，C-反应蛋白增高16例，脑脊液细胞数、蛋白增高1例。

胸片呈肺纹理增多、增粗、模糊4例，出现斑片阴影或实变6例，心电图示心肌劳损2例，房室增大1例，1度房室传导阻滞2例，频发室性早搏1例。发病2周后查外斐氏试验OXK阳性效价:1/80 1例，1/160～1/1280 18例。

1.4 误诊情况 在本院误诊19例病例中，其中10例以发热、咳嗽、咽红为主要表现而误诊呼吸道炎症;6例以发热伴皮疹、肝脾大为主要表现误诊为伤寒;1例驰张热伴皮疹，每高热时出疹，热退疹消，伴关节痛肝脾大，误诊为幼年型类风湿性关节炎，用肾上腺皮质激素治疗无效，后仔细检查发现头顶部有焦痂，经外斐氏试验确诊，用氯霉素治愈;1例发热伴心律失常误诊为心肌炎;1例确诊为肺炎的患儿，病程中出现嗜睡、脑膜刺激症等，误诊为中枢神经系统感染。

1.5 治疗及转归 以用氯霉素或强力霉素者疗效理想，体温恢复正常时间一般为2～9 d，疗程7～14 d。在治疗19例误诊病例中，其中用强力霉素者9例，剂量15～30 mg/kg·d，体温多在2～6 d内恢复正常;10例用氯霉素治疗，剂量1～2 g/d，体温多在4～9 d内恢复正常，其中1例因白细胞数下降而改用强力霉素，2 d后体温恢复正常。全部19例病例治愈出院，无1例复发。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 ①对小儿恙虫病流行病学特点认识不足。如从外转诊我院的病例中有6例居同一管理区，均有野外活动史，先后发病，临床表现相似，焦痂典型，被当地卫生院全部误诊呼吸道炎;②对小儿恙虫病多脏器损害特点认识不足。本院病例多脏器损害包括心、肺、肝、肾和中枢神经系统。两个或以上脏器损害病例达16例(占84.2%)，明显高于既往报告［1］。其中心肌炎13例，肝炎18例，肝部损害12例，肾损害9例，中枢神经系统损害1例;③对小儿恙虫病临床症状体征特点认识不足。小儿恙虫病相比成人恙虫病不同之处在于:①全身感染中毒症状重，呼吸道炎表现突出，胸片屡有改变而易误诊为支气管炎或肺炎;②网状内皮系统增生明显，表现肝脾淋巴结肿大;肝大、肝功能损害在小儿表现突出;③部分患儿可有下肢水肿，结合尿的改变，易误诊为肾脏疾病。

2.2 诊断标准分析 临床上凡遇持续高热、伴肝脾淋巴结肿大、多脏器损害者，鉴别诊断应想到恙虫病，继而仔细寻找焦痂溃疡，一旦发现焦痂，应高度疑诊之，佐以血清学检查依据，若外斐氏试验OXK阳性效价达1/160或以上，临床可确诊。

焦痂虽是诊断恙虫病的重要线索，但其出现率仅65%～98%［2］，故无焦痂溃疡患者亦不能轻视。因而对缺乏焦痂溃疡之不明原因发热者，仍可结合流行病学史，临床表现特点和血清学检查作出诊断。

2.3 治疗心得体会 氯霉素、强力霉素仍是目前公认的治疗恙虫病最有效的抗生素。最近有报道喹诺酮类治疗恙虫病有效。鉴于氯霉素有抑制造血机能之虞，试用了强力霉素治疗，患儿体温次日即开始下降，并很快恢复正常，取得较好疗效。

［1］曾传生，王建湘.恙虫病并发多脏器损害37例.中华传染病杂志，2001，(05):315.

［2］陈灏珠，林果为.实用内科学.人民卫生出版社，2009，488.