陈涛

肠瘘是腹部外科中常见重症疾病之一，其可引起全身及局部病理生理功能紊乱，严重影响患者生活质量。近年来，虽然对肠瘘病理生理的改变有了进一步认识，以及在治疗策略、方法的改进，治疗结果有所改善，但在临床工作中处理仍十分棘手。我院在2000～2007年间共治疗了18例肠瘘患者，经过综合治疗，均取得了较好的临床效果。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例;年龄最大48岁，最小16岁。其中高位瘘4例，低位瘘14例。引发肠瘘的病因有医源性9例，外伤性7例，肿瘤梗阻2例。

1.2 诊断及临床表现 有腹痛、发热、腹膜炎，引流管或伤口有肠内容物渗出，可有直肠或膀胱刺激征。口服或经胃管注入美蓝可出现在漏出物中，彩超提示腹腔内有积液，腹腔穿刺可抽出肠内容物。

1.3 治疗方法 治疗上应充分引流，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、补充维生素及微量元素、抗感染及加强营养支持，注意瘘口处理，保护局部皮肤及对症处理。大部分肠瘘经非手术疗法而自愈，少数肠瘘患者在一般情况改善后经手术治愈。

1.4 结果 均痊愈出院。住院时间 20～87 d，平均住院44.4 d。

2 讨论

肠外瘘(intestinal fiatula)是腹部外科常见的严重并发症，患者常由于营养障碍导致水、电解质和酸碱失衡、严重感染及多脏器功能衰竭。死亡率在5.3% ～21.3% ，尤其是高位肠瘘，常给患者带来更大的痛苦。其治疗措施包括:①充分引流及控制感染:引流不畅导致感染扩散是肠瘘治疗失败的重要原因。肠瘘发生后7 d内，肠内容物经肠壁缺损处流出，对腹部周围器官产生剧烈刺激，引起腹部炎症反应。当发现肠瘘时腹腔内通常已潴留较多积液，肠瘘口周围水肿明显、感染严重，此时应充分加强引流，积极控制感染，防止瘘口进一步扩大及腹腔脓肿的形成。抗生素的选择应根据细菌培养及药敏试验结果使用，使得治疗有目标性。资料显示与脓毒血症相关的死亡率高达63%，对于脓毒血症患者实施外科干预死亡率达50%，因此控制脓毒血症成了良好预后的关键［1］;②营养支持，包括全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN):60年代以前，肠瘘的死亡率高达40～50%，因营养不良而死亡者，约占肠瘘的48%。在肠瘘的早期，对于高位、流量大的肠瘘，应以TPN治疗为主，全静脉营养可使胃肠液分泌减少，肠液的漏出量减少，并保证水电解质平衡及人体所需各种营养要素充分补充，有利于瘘口的缩小，甚至自愈。但TPN可并发感染、淤胆和肝功能损害，故当感染控制、引流量减少时应逐步过渡到EN，EN则有利于保护肠黏膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态，因此，在肠瘘的治疗中，应肠外营养与肠内营养并重。营养支持对肠瘘患者非常重要，其不仅可临床缩短治疗时间，而且对提高管状瘘的治愈率、保证手术的成功起到了重要作用;③生长抑素及生长激素的合理使用:生长抑素和其衍生物能够抑制胃肠胰液的分泌，在TPN基础上给予生长抑素或其衍生物，能明显减少肠瘘量，减轻瘘口周围皮肤损害，对肠外瘘特别是高位肠瘘的治疗起到积极的促进作用。复旦大学附属中山医院1992-1997年应用TPN加用生长抑素治疗消化道瘘近80例，均获得良好的效果［2］。而生长激素具有促进蛋白质的合成和组织的生长愈合，改善全身合成代谢，促进局部肉芽生长等作用，在营养支持和应用生长抑素的基础上，加用生长激素可以促进肠外瘘的愈合过程;④小肠液回输:小肠液回输操作简便，并可节省肠瘘患者的治疗费用，在小肠瘘患者营养支持治疗中有着重要的作用。小肠液中含有大量的水、电解质和消化酶，回输后能明显地改善患者对肠内营养物质的吸收和利用;减少消化液的丧失，减少静脉补液的负荷，有助于内环境的稳定;可以维持小肠瘘口远端肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，支持和保护肠道黏膜屏障，明显减少肠道菌群移位所致肠源性感染的发生，还可以有效的保持远端肠管的形态和功能，肠管不致萎缩，再次手术时易于分离和吻合;⑤手术治疗:对于经长时间的保守治疗，肠瘘仍旧无法自愈，应在肠外瘘延迟3～6个月以上行确定性手术治疗，此时腹腔感染得到一定的控制、身体营养状态有了明显改善，手术治愈率高，术后复发率低。

总之，随着诊疗技术的进步，肠瘘的早期诊断率不断提高，死亡率明显下降，不过巨额的治疗费用也给患者及其家庭带来了巨大的经济负担。因此在提高肠瘘治疗水平的同时，怎样避免及减少肠瘘的发生才是最重要的。术前充分的肠道准备，营养状态的改善，正确的手术方式，术中良好的麻醉，充分的术野暴露，严格的无菌操作，术后合理的围术期用药，满意的引流都是预防肠瘘发生的前提。

［1］黎介寿.肠外瘘.人民军医出版社，1995.523.

［2］吴肇汉，王国民.临床外科学.上海医科大学出版社，2000.