张淑英

大柴胡汤出于东汉时期《伤寒杂病论》一书。它是医圣张仲景在“太阳病过经十余日，少阳之邪未解，又入阳明”的情况而设立的具有解表攻里之效的首选方剂。其药物组成有:柴胡8两、枳实4枚、生姜5两、黄芩3两、白芍药3两、半夏半升、大枣12枚、大黄2两。以和解少阳，泻下热结为主功，主治少阳邪热未解，阳明里热壅盛之证。其临床表现以往来寒热，胸闷呕恶，郁郁微烦，心下痞硬，下利而不畅，脉弦有力为主症。现代常将本方根据患者的主要症状用于治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡病急性穿孔缓解后腹腔感染以及慢性胃炎属于实证者，均收到了较好的疗效。现将大柴胡汤的临床应用效果、报告如下。今不揣浅陋，将所录案例报告如下，敬请斧正。

1 急性胆囊炎

刘某，女，40岁。2005年10月初就诊，症见右胁剧痛难以忍受，放散至右肩，并掣及胃脘，大汗淋漓，注射杜冷丁方可止疼。其人素体较胖，纳差、便秘、小便短赤、口苦泛恶、不善饮、舌质红降、苔黄腻、脉沉弦有力。现代医学临床诊断为急性胆囊炎。中医辨证为胁痛，属肝胆气郁，湿热内阻之症。治当疏肝泻热，利胆和胃。处方:柴胡15 g、白芍15 g、大黄9g(后下)、黄芩 10 g、枳实 10 g、郁金 10 g、青皮 10 g、制半夏10 g、木香 6 g、生姜15 g，1 剂/d，早晚煎服;服药 3 d 诸症大减，继服3剂胁痛止、呕烦停、大便通、纳食增、口苦除、舌不红。后继服清热调胃之剂以善后。

本例属少阳阳明合病且兼旁症，故用仲景之大柴胡汤进退以和解少阳，疏利肝胆，清泻阳明，加木香、郁金、青皮以助疏肝胆和胃之功。以求其肝气疏利，胆府顺和，胃气下降而不上逆。根据现代药理实验研究证明，大柴胡汤具有消炎退热，畅通胆汁，调整肠胃以及镇痛止呕等药理作用，故用本方加减治疗急性胆囊炎疗效满意。

清·汪昂在《医方集解》一书中明确指出:“大柴胡汤，治伤寒发热，汗出不解，阳邪入里，热结在里，心下痞硬，呕而不利或往来寒热，烦渴谵语，腹满便秘，表症未除，里症又急，脉洪或沉实弦数者。”亦恰合本意。

《金匮·腹满寒疝宿脉证治》第十篇，第十三条指出:“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”本证论述满痛在心下，病属外有少阳之邪，内有阳明热结所致。按之心痞硬，满痛是应用本方的辨证重点，所谓心下，实指胸腹部，并多旁及两胁;从心下痞满硬痛可以测知内有实邪，但由于本病之病位较高，病虽在里而仍以少阳之邪为主，患者阳明化热为次。故以大柴胡汤外解少阳邪热，内泻阳明之热结，一举取效，临床每遇此症，应用本方加减治疗，效若桴鼓。

2 急性胰腺炎

张某，女，38岁。患者于2007年4月初呈阵发性腹部疼痛3 d，症现发热、恶心、呕吐;纳食后腹疼呕吐更甚，呕吐物为不消化食物或绿色酸臭之水液，诊断为急性胰腺炎而住院治疗。检查:表情痛苦，神志清楚，心肺正常，腹部平软，左上腹部及剑突下有明显压痛、拒按，肝脾未扪及。B超示:因腹部积气而胰腺不清;血液化验:白细胞总数为16000 mmol/ml、中性为90%、淋巴10%;尿淀粉酶测定为1050 U。辨证:见左上腹疼剧烈，呈阵发性且拒按，发热不减，口渴有汗，大便3 d未解，尿黄赤而短少，舌质红而苔薄黄，脉象细弦且数。据此，证属中焦蕴热，肝郁气滞。治宜舒肝理气，佐以清热攻下;依据前贤经验，选用大柴胡汤加减治之。药用柴胡10 g、大黄8 g(后下)、枳实12 g、黄芩10 g、白芍15 g、清半夏8 g、二花 15 g、川楝子10 g、元胡10 g、芒硝6 g(冲)，1 剂/d，早晚煎服。患者连服三剂后，腹疼明显减轻，诸症消退，二便自调;上方减芒硝继服3剂，腹痛止，各项检查均已正常。继服调和脾胃之剂以善其后。

本例心下满痛拒按属实无疑，且又发热口渴、舌质红、苔薄黄、脉弦细而数，说明本证的病机为湿热蕴结脾胃，肝胆气机不舒。治以舒肝理气，清热泻实。用大柴胡汤合金铃子散以舒理气，除郁滞而止痛，清热泻实而使大便畅通，腹满痛消解而诸证获愈。

3 讨论

大柴胡汤为治疗少阳枢机不利又兼阳明里实的代表方剂，临床上立足辨证，结合辨病，均可进行适当化裁而用之。本方系小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药而成。方中柴芩和解少阳之邪为主;选用小承气汤方由之大黄枳实泻阳明经之邪热为辅，并有杜绝少阳之邪热全人阳明成为阳明府实之意;胃气上逆，故配小半夏汤以和胃降逆止呕;心下满腹，故配芍药、大枣以缓急止痛;芍药合黄芩尚能治携热下利之症。故而可使表解里和，诸邪可清。诚如《医案金鉴》所云:“柴胡症在，又复有里，故主少阳两解之法。”关于本方的应用指征，谢老海洲指出:以全身性的肌肉紧张和胸胁紧张症及紧张感;或以心下部的自觉他觉的紧张症状为基础，并兼具便秘、呕吐、下利、喘等症候。本方具有消炎退热，畅通胆汁排泄，调整胃肠道功能以及镇痛止呕作用。故而临床将本方应用于如上诸症疗效满意。