刘玉梅

（白山市中心医院妇产科 吉林白山 134300）

1 临床资料

患者，女，39岁，因停经32周腹痛伴阴道流血4h入院。患者患慢性高血压病5年，未行系统诊治，平时自服降压药血压维持在180/150mmHg，无自觉头晕、头痛、心悸、恶心等症状。妊娠早期尿化验尿蛋白“+”，双下肢有轻度浮肿，休息后消失。妊娠后停服降压药物，血压一直未测，无自觉不适，未行系统产前检查，现停经32周，于4h前无明显诱因自觉下腹部呈持续性疼痛渐加重，伴阴道大量流血反复3次（每次均为凝血块2～3块），但无头晕及晕厥，无头痛及恶心、呕吐自行来院。查体：血压200/150mmHg，脉搏100次/min，神志清，自动体位，心率100次/min，双肺呼吸音清，妊娠晚期腹型，腹部压痛阳性，双下肢浮肿“+”，生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高30cm，腹围110cm，因子宫呈持续收缩状态，胎位触及不清，胎心弱168～178次/min。外阴已婚已产型，阴道畅，阴道内见大量凝血块，宫颈未展平，宫口开大1.5cm，B超报告：晚期妊娠臀位。临床诊断：(1)2胎1产，妊娠32周，臀位;(2)胎盘早剥；(3)妊娠合并慢性高血压；(4)胎儿宫内窘迫，立即入手术室行子宫下段剖宫产术。术中见子宫表面呈紫色淤斑，尤以子宫右侧为重，破膜后见羊水呈血性，吸尽羊水以臀牵引娩一发育不成熟男婴，新生儿Apger评分2分，断脐后交台下抢救并转入儿科抢救治疗。娩出胎盘检查见胎盘母体面覆满凝血块，因子宫收缩差立即给予按摩子宫，静脉注射缩宫术20单位，静脉点滴缩宫术20单位后子宫收缩良，常规缝合子宫下段切口后探查见子宫呈黑色斑点状，收缩良，双附件无异常，关腹，术后血压140/80mmHg。术后给予缩宫术肌注3d，常规抗炎治疗，观察阴道流血不多，子宫复旧良，切口愈口良，痊愈出院。

2 讨论

慢性高血压妇女妊娠的不良结局发生率明显高于无慢性高血压病者。其对孕产妇的影响为（1）妊高征的发病率为21.2%,且重症者多，对照组为2.3%;（2）妊娠期糖尿病的发病率为33.1%，对照组为12%;（3）血小板减少者增加;（4）胎盘早剥发生率0.45%～10.0%。其中轻症者0.45%～1.9%，重症者2.3%～10.0%;（5）手术产增多。对胎儿、婴儿的影响主要有:(1)早产率高达34.4%，对照组为15%;（2）低体重儿增加;（3）死胎及新生儿死亡率增多，所以妊娠合并慢性高血压患者应严密观察血压变化。一般在孕中期以前妊高征尚未发生，病情较平稳，第一期高血压患者可适当休息，低盐饮食，服用适量镇静剂。第二期或舒张压持续100mmHg以上者酌情服用降压药。慢性高血压妊娠可于中期即胎死宫内，故孕妇应于胎动初次出现后即开始自数胎动，发现逐渐减慢或忽然减少50%即应引起注意。给扩血管药以改善胎盘血流，并用β受体兴奋剂放松子宫肌张力，左侧卧位、吸02，孕28周后定期查NST，超声波，胎儿生物物理监测及胎盘功能检查。同时观察宫高、腹围增长曲线及时治疗宫内发育迟缓，一旦发现胎儿宫内窘迫，并纠正无效或高血压加重并发心、肾、肺等功能不全难以控制时，可行剖宫产终止妊娠。或在以往重复出现死胎的孕周前择期终止妊娠以争取活孩，娩出前予以地塞米松预防新生RDS。而胎盘早剥发生内出血时，血液积聚胎盘与子宫壁之间，压力逐渐增大而使之渗入子宫肌层，引起肌纤维分离，还可发生断裂和变性，血液浸润深达子宫浆膜层时子宫表面出现紫色淤斑。尤其在胎盘附着处特别显著称子宫胎盘卒中。术中发现子宫胎盘卒中多数不影响宫缩，但若取出胎儿胎盘后宫缩不佳应用大量宫缩剂，按摩子宫，子宫仍不收缩或出血多、血液不凝，出血不能控制应在输入新鲜血同时行子宫切除术。