蒋麦洪

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者中男32例，女4例;年龄50～86岁，平均69岁。出血原因:摔伤10例，打击伤3例，交通事故2例，原因不明21例;病程最短3周，最长6月。影像学资料:头颅CT检查:血肿双侧2例，右侧19例，左侧15例。血肿范围:额颞顶29例，额顶2例，额颞3例，颞顶枕2例;病灶呈低密度31例，等密度3例，混杂密度2例，36例全部同侧脑室受压中线移位;3例等密度患者头颅MRI检查:显示病灶为T1、T2加权像均为高信号。症状及体征:头痛头晕伴恶心呕吐30例，肢体不同程度偏瘫28例，智能及精神障碍6例，意识障碍伴脑疝4例。

1.2 方法 患者卧床，控制血压在正常或稍偏高，监护仪进行血压、SpO2、心率的监测。血肿穿刺点定位:由于血肿较大，穿刺定点困难不大，一般选择血肿最大层面以中、后1/3为穿刺靶点。根据头颅CT算出血肿量，确定用针的长短，一般用2.0～2.5 cm的穿刺针。穿刺:备皮后局部消毒，铺无菌单，局麻后用手电钻将一次性YL-1型颅内血肿穿刺针钻入，拔出钻芯，接粉碎针，接引流管进行抽吸及冲洗。冲洗:在抽出一定的陈旧性血液后，用生理盐水反复冲洗，直至引流液颜色变淡，接引流袋持续引流，若冲洗液中有血块，可加入尿激酶1～3万U，颅内注射，第2天复查头颅CT，了解血肿残余量以及穿刺针位置。如果血肿明显减少或者全部清除，可夹管观察2 d，若无颅内压增高表现，拔出引流管。如果血肿残余量仍较多，继续进行引流，如有引流管不畅，可注入尿激酶1～3万U，液化血肿后，继续引流，至血肿引流液清亮，再次复查头颅CT观察血肿基本清除后，拔出穿刺针。拔出穿刺针后常规缝合。

2 结果

本组36例行微创颅内血肿清除术，术中抽出大部分血肿时，大部分患者自觉头痛头昏明显减轻，肢体功能好转，4例脑疝患者意识立即转清，1～2 d后其余症状及体征亦明显好转或消失，平均拔管时间2～7 d。随访1～2年，36例患者均恢复良好，可从事正常工作与生活。有1例于半年后复查，出现对侧血肿，经过再次微创手术治疗，术后恢复良好。

3 讨论

慢性硬膜下血肿一般有明显的颅脑损伤病史，出现颅内高压及局限性体征时诊断一般不困难。本组15例有明确外伤史，其余21例原因不明，原因可能与老年人脑生理性萎缩，颅腔容积相对扩大，使蛛网膜下腔相对扩大，桥静脉相对延长与充盈，再加上老年人常有动脉硬化，血管脆性增加，一旦受损，出血难以停止，(受伤者)在外力作用下，萎缩的脑在颅内摆动，又增加了损伤的机会，故轻度的头部外伤，即造成硬膜下血肿。其特点是介于硬脑膜与蛛网膜之间，具有完整包膜的血肿［1］。老年人由于脑萎缩，使颅腔内容积相对扩大，代偿力也相对增加，轻度外伤引起颅内少量而缓慢出血，常在短时间内不引起临床症状，而一旦血肿形成，新生包膜产生和释放组织活性物质进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解增多，纤维蛋白降解产物增多，其抗凝作用使血肿腔内失去凝血功能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及渗出，从而使血肿不断扩大，达到一定体积超过颅腔代偿能力而出现临床症状［2］。

老年人慢性硬膜下血肿主要临床表现为进行性智能障碍，精神异常，反应迟钝、痴呆及局灶性神经系统损害，症状出现多在头部外伤3个月后［3］。由于头部外伤史轻微，易被遗忘，易被误诊为脑血管病、脑炎、精神病或老年性痴呆。CT扫描可使本病早期明确诊断;但少部分等密度影者易误诊，如有中线移位，CT诊断困难时可行增强CT或MRI检查确诊;本文有3例CT诊断困难行MRI检查得以确诊。

与传统手术比较，微创颅内血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿具有以下优点:①YL-1型穿刺针设计合理，针钻一体，一次直达颅内血肿，且颅骨恰好锁住针头而固定，不会左右摆动损伤脑组织;②手术在局麻下进行，对全身重要脏器的影响很小，且穿刺本身对脑组织无影响，即使心肺功能差的老年人也能耐受;③操作简便，时间短，且手术在病床边即可完成，无需搬动患者;④入颅创口小，出血少，创伤小，且引流通道密封性好，不易感染;⑤所需设备简单，不需贵重设备;⑥手术费用低，平均住院天数显短。手术注意事项:①术后常规停用脱水药物，利于脑组织膨起，血肿排除;②有脑萎缩、病程长及大量血肿患者，术后脑组织膨起困难者，术后宜采取头低位，多饮水，心功能正常患者补液3000 ml/d左右，可利于脑组织膨起;③脑组织萎缩，血肿包膜坚厚及新鲜出血均易引起血肿复发，因此术中要彻底反复冲洗血肿腔内的陈旧性积血，有新鲜出血要彻底止血，通畅引流，尽量使血肿腔与脑脊液循环相交通，防止血肿包膜内外压力不平衡，引起渗血;引流管宜放置在血肿腔的最低处，术后经常挤捏，避免阻塞;④术后少数复查CT时即使有少量积液未引出，但以后多能自行吸收，而无血肿形成，仍可拔管;⑤对部分病程较长，头颅CT提示有包膜钙化或小而薄的血肿不宜采用微创穿刺术［4］。

［1］武文元，张占普，徐丽华，等.老年人慢性硬膜下血肿的诊断和治疗.内蒙古医学杂志，1997，29(229):30.

［2］江志强，张铭文.神经外科学基础与临床，南昌:江西科学技术出版社，1991:452-454.

［3］孟少华，高丽英，李耀泽，等.颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的经验及教训(附142例临床分析).中国微侵袭神经外科杂志，2003，8:39.

［4］佘晓春，孙德，吴琼.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿65例.中国神经免疫学和神经病学杂志，2001，8(3):144.