郑建国 梁善强

原发性胆囊癌是胆道系统较常见的恶性肿瘤，国内文献报道其发病率位居消化道肿瘤的第5～6位，且还有逐年升高的趋势［1］。由于起病隐匿，缺乏特异性临床表现，早期诊断困难，恶性程度高、发展快、预后差。我院2001年1月至2009年1月共收治原发性胆囊癌21例，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 21例中男8例，女13例，男女之比为1∶1.6，年龄32～81岁，平均61.5岁，＜50岁4例，51岁以上17例(80.9%)，其中51～60岁6例，61～70岁8例，＞80岁3例。病程5 d～20年，平均17.5个月。临床表现:上腹部疼痛不适12例(57.1%)，黄疸3例，腹胀2例，腹部包块2例，恶心呕吐3例，发热2例，消瘦1例，无症状2例。21例术前均行B超，B超检查提示胆囊肿瘤14例(66.7%)，胆囊结石3例，胆囊息肉1例，胆总管结石1例，胆总管结石1例，胆总管占位2例。18例患者行CT检查，CT提示胆囊占位13例(72.2%)，胆囊结石2例，胆囊息肉1例，胆总管结石1例，胆总管占位1例。

1.2 治疗方法 21例患者均经手术治疗。Nevin分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例，Ⅴ期6例。Ⅰ期1例行单纯胆囊切除术;Ⅱ期5例中行单纯胆囊切除术4例，胆囊切除术、胆总管切开引流术1例;Ⅲ期4例均行胆囊切除术;Ⅳ期5例行单纯胆囊切除术2例，胆囊癌根治术3例;Ⅴ期6例，行胆囊癌根治术2例，剖腹探查术3例，姑息性胆囊切除术1例。术后病理证实为腺癌17例(80.9%)，其中高分化腺癌6例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例，未分化腺癌4例，粘液腺癌1例;鳞状细胞癌3例;类癌1例。

2 结果

本组21例术后并发胆瘘1例，2例患者因术后全身衰竭死亡，病死率9.5%。出院的19例中15例(78.9%)得到随访，其中1例Ⅰ期患者随访时仍健全，已存活4年以上。Ⅱ期4例中1例术后1年死亡，其余3例存活均已超过3年。Ⅲ期3例患者术后随访时1例存活已超过3年，其余2例分别在术后1年、6个月死亡。得到随访的3例Ⅳ期及4例Ⅴ期患者均于术后1年内死亡。

3 讨论

原发性胆囊癌早期缺乏特异的临床表现，且容易与胆囊结石、胆囊炎相混淆，造成早期诊断较困难，多数患者在手术时已属于晚期。本组50岁以上者占80.9%，男女比例约为1∶1.6，且多伴有胆囊或胆道结石，术前确诊14例(66.7%)，误诊7例(33.3%)。分析本组误诊原因可能与原发性胆囊癌早期缺乏特异临床表现而不易发现，常与良性肝胆疾病相似，且常与胆囊炎、胆石症合并存在，临床医生往往仅考虑到胆囊炎、胆石症而忽略了合并胆囊癌的可能有关［2、3］。根据本组诊治经验和结合文献［4，5］，我们认为，临床上遇到下列情况者应高度怀疑有原发性胆囊癌的可能:①50岁以上的女性胆囊结石患者;②B超提示胆囊壁有局限性增厚＞3.0 mm，结石直径＞3.0 cm，且胆囊颈部嵌顿结合者;③合并有胆囊息肉样病变;④瓷瓶样胆囊;⑤胆囊结石合并胆胰管汇异常者;⑥以往曾行胆囊造瘘者。

B超是目前诊断胆囊癌的首选检查方法，早期胆囊癌超声图像主要表现为隆起型病变和囊壁局限性增厚［6］，由于易受肠道气体及肥胖干扰，故对可疑病例应行多体位、多方向检查，必要时联合CT薄层扫描及增强扫描，以提高术前检出率。晚近报道的超声内镜检查(EUS)、彩色多普勒超声［7］、正电子发射断层扫描(PET)［8］及胆囊双重造影［9］等，已作为诊断胆囊癌的新方法，故对怀疑有胆囊癌的患者应进行多种影像学检查。本组B超诊断率为66.7%，我们认为，对50岁以上的人群定期体检和B超普查，特别是胆道结石、炎症、息肉样病变者，定期复查或动态监测是提高胆囊癌早期诊断率的重要手段。应结合临床资料综合分析，对可疑者可结合CT检查，本组CT诊断符合率为72.2%，CT检查对厚壁型胆囊癌有特殊的诊断价值，同时能清楚地显示胆囊壁和周围脏器受肿瘤侵犯的程度，评估腔内区域淋巴结转移情况。经上述各种检查仍不能确诊者，应及时剖腹探查，在做胆囊切除时应注意胆囊大小、形态，与周围组织有无粘连或囊壁增厚变硬或肿块硬结，胆囊黏膜是否规则、有无坏死组织、局部隆起等。对可疑者应立即做冰冻切片明确诊断。

原发性胆囊癌的治疗以手术治疗为主，以手术切除为主的综合治疗是目前治疗胆囊癌的最佳选择［10］。手术方式主要取决于肿瘤的临床病理分期，目前的主要手术方式有:①胆囊切除术，适用于NevinⅠ～Ⅱ期患者;②胆囊癌根治术，即胆囊切除加肝床楔形切除及区域淋巴结清扫，适用于NevinⅡ～Ⅳ期的患者;③姑息性手术，即指各种退黄引流手术。近年来研究表明，因胆囊壁淋巴管丰富，胆囊癌可有早期淋巴结转移，并且早期发生肝脏转移也不少见，因此尽管是早期病例，亦有根治性切除必要。对于分期＞Ⅲ期的患者，只要有可能就应积极争取行根治术或扩大根治术。本组3例Ⅱ期，1例Ⅲ期患者行胆囊癌根治术后生存期均达到3年以上。我们体会，对NevinⅡ期以上的体底部癌患者，则应行根治术。包括距胆囊床2 cm范围有肝脏楔形切除及区域淋巴结清扫;对胆囊颈部癌，无论其侵犯胆囊壁哪一层，均应行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。扩大根治术因其创伤大，并发症多，且不能有效延长患者生存时间，故笔者不主张。总之，由于胆囊癌术前诊断困难，故在术中必须仔细探查，尤其要重视对胆囊标本的剖检和送检，对可疑病例术中宜行快速冷冻切片检查，根据病理结果决定下一步治疗方法。

［1］彭淑牖，钱浩然.努力提高我国胆囊癌外科治疗水平.实用肿瘤杂志，2005，20(1):5-6.

［2］罗丽霞，马晓强.原发性胆囊癌35例临床分析.当代医学，2009，15(28):57.

［3］邹树林，陈光.原发性胆囊癌误诊118例分析.中国误诊学杂志，2009，9(16):3884.

［4］欧阳正晟，蒋旭.意外胆囊癌:附15例报告.中国普通外科杂志，2009，18(2):198-199.

［5］沈依，王天翔.原发性胆囊癌31例临床分析.中国普通外科杂志，2009，18(2):196-197.

［6］吕新生，王志明，孙维佳，等.实用临床普通外科学.中南大学出版社，18(2):196-197.

［7］Hiroki K，Yoshiki H，Akihiro I，et al.Ues of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of anomalous connection in pancreatobiliary disease.World J Gastroenterol，2005，11(7):1018-1022.

［8］Koh T，Taniguchi H，Yamaguchi A，et al.Differential diagnosis of gallbladder cancer using positron emission tamography with fluorine-18-labled fluoro-deoxyglucose(FDG-PET).J Surg Oncol，2003，84(2):74-81.

［9］石景森，杨毅军，赵凤林，等.原发性胆囊癌44年诊治的临床回顾.外科理论与实践，2001，6(3):137-141.

［10］张庆.原发性胆囊癌32例的诊治体会.职业与健康，2009，25(4):436-438.