王洪兵 李桂风 徐海波

笔者于2007年1月至2009年12月对52例胫骨平台骨折患者采取加压锁定钢板内固定结合CPM功能锻炼治疗，效果满意。报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 本组52例，男35例，女17例;年龄18～60岁。其中半月板损伤4例，交叉韧带断裂4例，内侧副韧带损伤3例，合并韧带及半月板损伤11例。胫骨平台骨折按Schatzker分类法［1］:Ⅲ型外髁单纯塌陷骨折8例，Ⅳ型内髁骨折15例，Ⅴ型双髁骨折21例，Ⅵ型双髁骨折涉及干骺端及骨干8例。

1.2 手术方法 一般在1周后待肿胀消退时手术最好。胫骨平台骨折关节面复位是手术关键，内侧劈裂、塌陷为主的骨折选择前内侧切口进入;外侧劈裂、塌陷骨折选择前外侧切口进入;双髁骨折可选用前外侧切口，必要时辅以内侧切口进入。显露塌陷的关节面，恢复关节面的平滑，根据骨缺损状况用同种异体、自体骨植骨。术中X线透视观察复位满意后，根据骨折类型选用加压锁定钢板、拉力螺钉给予有效内固定。检查膝关节屈伸活动有无障碍。合并交叉韧带、半月板或内外侧副韧带损伤时，分别行修补或切除术。行半月板部分摘除术2例，半月板修补术5例，内侧副韧带修补术2例，外侧副韧带修补术3例，交叉韧带修补2例。

1.3 CPM锻炼 拆线后可行膝关节CPM功能锻炼，膝关节被动活动度为:一般第1～7天0°～30°，第7～15天0°～50°，第15 ～30 天0°～80°，1 月后屈膝达 90°，但锻炼应循序渐进，锻炼后仍需行长腿石膏托固定［2］。据随访X线片显示骨折愈合情况以确定完全负重时间。

2 结果

52例随访12～27个月，平均20个月。发生并发症12例，其中感染4例，关节僵硬2例，创伤性关节炎4例。根据膝关节功能、活动的范围、疼痛程度以及膝关节的稳定程度，按 Merchant评分标准［3］综合评分，结果优34例，良13例，差5例，优良率90.38%。术后无一例发生内固定松动和断裂及骨折不愈合。

3 讨论

3.1 手术方法 治疗原则为:关节面的无创解剖复位、坚强内固定及通过植骨支撑重建干骺端［4］。术中暴露胫骨平台和关节面，恢复关节面的平整和下肢正常的力线关系;对于劈裂塌陷的骨折，用起支撑作用加压锁定钢板固定。加压锁定钢板能较好地贴附于骨面，对软组织和胫骨平台血供损伤较小，降低了术后骨不愈合的发生率 。在干骺端骨缺损处用自体髂骨填塞，所取骨材料最好带有皮质骨。近关节面拧入螺钉的位置不可过高，以免进入关节。

3.3 正确处理韧带及半月板损伤 胫骨平台骨折合并交叉韧带、韧带及半月板损伤颇为常见，常遗留膝关节不稳，最终导致膝关节骨关节炎，引起关节功能障碍。髁间棘和交叉韧带的修复相当重要，可使用钢丝对该处做牢固的内固定，全面修复韧带;对于半月板边缘部分、前后角及滑膜附着部的撕裂，予以修补，这些部位血供丰富，可达到愈合。这样才能获得较满意的疗效。

3.4 功能锻炼 行CPM膝关节功能锻炼，可促进静脉回流，改善关节功能，防止粘连和僵硬;可以刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，促进软骨及周围组织的愈合，提高了治疗效果。内固定牢靠的患者使用CPM进行功能练习，应循序渐进。对于内固定不甚可靠的病例术后适当使用石膏外固定，外固定期间进行股四头肌功能练习。禁止过早负重，以免造成关节面的再度塌陷，影响关节功能。

［1］Schatzker J，McBroom R ，Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop，1979，138:94.

［2］范振华.骨科康复医学.上海医科大学出版社，1999:75.

［3］Merchant TC，Dietz FR.Longtermfollowupafterfracturesof thetibialandfibularshaft.JBoneJointSurg(Am)，1989，71:599.3

［4］王亦璁.交叉韧带对膝关节稳定作用的临床分析.中华外科杂志，1982，20(7):489.