李庆德

踝关节骨折在临床上非常常见，踝关节由胫、腓骨下端及距骨组成。内外踝及胫骨后下缘的后踝称三踝，共同组成踝穴。距骨上面的鞍状关节面位于踝穴中。当踝关节内、外翻损伤时，往往造成内、外踝和后踝的骨折，可以是单踝骨折、双踝骨折或三踝骨折。骨折后患者踝关节肿胀、疼痛活动受限。如果骨折为单踝或双踝骨折，骨折无移位，可以采取保守治疗，石膏或支具固定，如果骨折有移位应手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年至2009年收治踝关节骨折病例46例，其中男28例，女18例，年龄19～68岁，平均37.2岁。其中闭合性骨折38例，开放性骨折8例，内踝或外踝骨折27例，内外踝双骨折8例，三踝骨折12例。

1.2 临床诊断 依据伤史，局部肿胀、X线检查即可诊断。骨折的分型和损伤程度，需依据X线显示的骨折线型、距骨在踝穴内的移位方向，胫腓下联合的间隙宽度来进行分类［1］。判断踝外侧区，复合胫腓下韧带联合的损伤有时有困难，必要时作CT及MRI检查帮助诊断。

1.3 方法 无移位骨折，距骨在踝穴内位置正常，无胫腓骨间韧带和前下韧带损伤，一般应用小腿“U”字石膏固定6周。内踝骨折，常拉力螺钉内固定，术后可早期活动关节。外踝骨折，因关节面与腓骨纵轴有15°倾斜，应用钢板塑型紧贴骨面内固定。若两踝骨折均复位内固定后，胫腓骨间韧带损伤可不作修补，但胫腓前下韧带损伤需要修复。后踝骨折与关节囊附着，一般可用手法使其复位。若骨折片约占关节面的25%～30%，应手术复位拉力螺钉内固定。

2 结果

46例踝骨骨折患者，随访时间为3～20个月，骨折愈合时间为16～28周，以疼痛，踝关节稳定，自由活动踝关节活动范围以及X线测量踝穴关节间隙变化为标准，功能正常35例，骨折解剖复位，远行或下蹲时有不适感9例，踝穴基本恢复，久立疲劳1例，踝穴间隙增宽，活动痛1例。

3 讨论

踝部骨折和韧带损伤是踝关节脱位应力造成的。在距骨移位侧常造成撞击挤压性损伤，被撞击的骨折多呈斜形、螺旋型或粉碎性骨折［2］。腓骨被撞击时，骨折线往往很高，必然合并复合胫腓下韧带联合的撕裂，距骨在踝穴内常有不同程度的移位。常是踝部骨折诊断和分类的依据。最简单的分类法将骨折分为单踝骨折，双踝骨折和三踝骨折与脱位。

踝部骨折的治疗是复位骨折，修复韧带损伤，恢复距骨在踝穴内运动的正常解剖结构和稳定性。特别是要复位距骨，恢复踝外侧区的稳定性和腓骨的长度。手法复位和外固定治疗的选择，应以骨折和韧带损伤的类型和程度而定。即使骨折复位和愈合良好，但韧带损伤愈合后很难达到原有的张力水平，尤其是踝外区的不稳定，疼痛和继发性骨关节炎难以避免。只有手术修复，才能保持更有张力状态下愈合。内翻损伤骨折线多为横形，发生于联合部，骨折向内移位，向外成角，如无明显移位，则骨折线外侧宽，内侧窄。外翻损伤单纯内踝骨折是外翻损伤区别于其他类型损伤的特点和标志。内踝骨折线多为横行或向上斜行，骨折部位以滑车角处最多见，内踝骨折块都有不同程度的向外移位。在内翻损伤中，没有单纯的内踝骨折而不合并外侧韧带撕裂或外踝骨折的。外旋损伤骨折线均为垂直向上，骨折块向上移位，侧位X线片骨折线最清楚。如腓骨高位骨折，复合胫腓下韧带联合完全撕裂，应首先解剖复位内固定腓骨折，再用拉力螺钉将腓骨内固定在胫骨上，使胫腓下联合的间隙恢复正常，再用5 mm钻预制2～3个骨洞，取腓骨长肌腱1/2宽的腱条，剪成段分别插入腓骨-胫骨的预骨洞中重建骨间韧带。一般3～6个月拔除螺钉，此时重建韧带已愈合能保持胫腓下联合稳定不松动。陈旧双踝骨折复位不良，距骨有脱位者，应手术治疗，将两踝平胫骨关节面切断，复位距骨，再复位双踝，用螺钉内固定。

根据损伤及手术特点，为使踝关节可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。固定期间未经医生许可只能进行下述练习，盲目活动很可能造成损伤。如患者踝关节没有石膏固定，即可开始下述练习，如果踝关节有石膏固定，经医生检查后，去除石膏或支具练习踝关节的活动，练习后继续佩戴石膏或支具。经复查，根据情况由医生于4周时将石膏托取下，进行踝关节的练习，其余时间必须佩带。6周后，根据情况由医师决定是否去除石膏。根据损伤严重程度，为使骨折断端可以愈合牢固，石膏托一般需戴4～6周。固定期间未经医生许可盲目活动很可能造成骨折移位或不愈。

［1］陆宸照.关节损伤的诊断和治疗.上海科学文献出版社，1998:30-31.

［2］毛宾尧.足外科.人民卫生出版社，1992:129.