沈丹

随着微创外科手术观念的发展，近10年来，非脱垂子宫经阴道全子宫切除术(tran svaginal hyterectomy TVH)已在我国大部分城市迅速发展起来。但在县级市以下的基层医院还未普遍开展。本文通过回顾本院2007年1月至2009年12月期间非脱垂子宫经阴道全切除术64例及腹式全子宫切除术80例，对比分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2007年1月至2009年12月64例非脱垂子宫病变患者行TVH，为研究组。年龄31～60岁，平均46.8岁，其中子宫肌瘤37例(包括多发性子宫肌瘤3例，12周以内大子宫5例)，子宫腺肌瘤15例，功能失调性子宫出血8例，子宫内膜增生症(不典型增生)2例，宫颈上皮内瘤样病变CINⅡ-Ⅲ2例。其中合并有盆腔手术史6例(包括输卵管结扎史5例，剖宫产史1例)。选取同期住院患者中手术指征相同的行腹式全子宫切除术80例为对照组，年龄30～70岁，平均49.2岁，两组在年龄，子宫大小，手术范围比较差异无统计学意义，两者均无内科合并症，术前3 d行阴道冲洗，确保肠道清洁，行妇科检查及B超检查，活动度好，无明显盆腔粘连，附件无异常病变，排除妇科恶性肿瘤及其他手术禁忌证。两组均采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。

1.2 手术方法 研究组:手术步骤参考文献［1］步骤要点:①环切宫颈，于膀胱横沟下约3 mm处横行切开阴道黏膜为宜，深达宫颈筋膜，并向两侧及宫颈后方延长切口，环切后于切口上缘膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙各注射含1:250肾上腺素的生理盐水20 ml;②用组织钳提起阴道前壁或宫颈后唇，紧贴宫颈筋膜钝锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙达腹膜反折;③钳夹切断子宫骶、主韧带，7号丝线假“8”字逢扎残端;④于腹膜反折处剪开子宫前后腹膜，各缝“4”号丝线作牵引，标记;⑤切断，双重缝扎两侧子宫动静脉;⑥处理圆韧带附件:右手持钩形钳在左手指收下缓慢导入腹腔将圆韧带，附件一并钩住并向下牵拉，张开钩形钳，直视下于钩形钳两叶间钳夹、切断后取出钩形钳，双重缝扎残端;⑦取了出子宫，小于10孕周的子宫可直接牵出，大于10孕周的子宫可用对半切开子宫、去核，肌瘤剔出等方法使子体缩小后取出剩余部份;⑧检查双侧附件及盆腔;⑨一层缝合盆腔腹膜及阴道断端。自两侧角开始向中间连续缝合，于中间打结。⑩术后行盆腔三合诊检查，留置尿管，阴道内塞凡士林纱布一条24 h后取出。对照组:按苏应宽主编的《妇产科手术学》第2版上操作进行。

1.3 统计学处理 用t检验统计分析，SPSS 13.0数据包处理资料。

2 结果

两组均能顺利完成，均无周围组织损伤。研究组无一例中转开腹。在手术时间及住院时间上差异无统计学意义，有文献［5］示手术时间差异无统计学意义，这与操作技术熟练有关。在手术中出血量，术后肛门排气时间，体温升高发生例数方面，TVH组明显少于TAH组。TVH组疼解较TAH组轻，两者比较差异有统计学意义，见表1。

3 讨论

经过上述对比分析，非脱垂子宫行阴式全子宫切除术具有创伤小，术中出血少，术后疼痛轻，康复快，减少院内感染率等优点。乔玉环［2］等称TVH是最微创最符合循证医学原则的术式。经阴道切除子宫，可避免经腹部切口而留下皮肤瘢痕，避免腹壁切口疝、切口感染的发生，尤其对腹壁脂肪厚者更显优势，且患者术后排气早，疼痛轻，可早日恢复体力，减轻患者精神压力，是患者普遍容易接受的术式。

TVH的适应证在不断扩大，其具有广阔的前景，但还不能完全代替开腹手术［3］，虽然柳晓春［4］等认为子宫小于孕18周也可行TVH，还应视肿瘤位置而定。TVH有以下禁忌证［5］;①较大和位置低的子宫峡部肌瘤，宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤;②附件肿块达到或超过6 mm或壁薄粘连疑恶变者;③严重盆腔粘连，子宫活动受限，有可能伤及盆腔脏器;④盆腔恶性肿瘤(宫颈上皮内瘤样病变及原位癌除外);⑤患者全身情况差，如重度贫血，伴有心肝肺肾等疾病及阴道炎症;⑥阴道狭窄，阴道畸形，无法暴露手术野者。

TVH是操作难度较大的微创手术。要求术者有扎实的理论知识，熟知解剖生理，且熟练掌握手术基本功，讲究手术技巧，还需严格掌握TVH的适应证和禁忌证，才能顺利完成平术过程。TVH的关键要点有:①正确选择宫颈环切口位置，过高损失膀胱过低则导致出血增多，手术时间延长，宜在膀胱横沟下约3 mm处横切开阴道黏膜;②于膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙注射1:250肾上腺素以减少出血，特别于3点9点钟位置子宫动静脉旁注射效果更佳;③正确处理宫旁血管;④巧妙处理双侧附件，可采用专用的器械(钩形钳)辅助顺利完成;⑤遇子宫大于10孕周的可行粉碎术，子宫对半切开，肌瘤剔除，挖核术等方法［6］缩小子宫体积，以取出子宫。

总之，TVH是易被患者接受的安全有效的治疗手段，值得推广应用。

［1］柳晓春，谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术.实用妇产科杂志，2000，16(2):64-65.

［2］乔玉环，史惠蓉.经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展.实用妇产科杂志，2006，22(6):327-328.

［3］张红娟，两种途径切除非脱垂子宫的对比分折.医药论坛杂志，2007，28(18):1-2.

［4］柳晓春，韩晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2007，28(18):1-2.

［5］姚慧兰.非脱垂子宫经阴道全子宫切除60例临床分析.实用临床医学，2008，9(2):68-69.